姜翠翠 姜翠红
（烟台毓璜顶医院 山东烟台 264000）
【摘要】报告1例经口腔前庭腔镜甲状腺手术患者的护理，此患者经过精心的治疗护理后，无并发症的发生，于术后第5天顺利拔管出院。
【关键词】经口腔前庭入路；腔镜甲状腺手术；个案护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2019）05-0166-02
随着医疗技术和腔镜技术的发展，甲状腺的手术方式除了传统的开放手术，还可以选择在保证根治的前提下进行无疤痕的美容手术治疗。结合大部分中国人的下颌颏部较扁平这一特点，2013年暨南大学教授王存川等在世界上首次实施了完全经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术[1]。这种入路方式既避免了经口底入路对口底重要结构的损伤，又避免了经胸乳晕入路、腋窝入路造成的过多组织分离，且术后体表不会遗留任何疤痕，将美容的效果做到了极致。并且这种手术方式腔镜路径短，两侧腺叶均可处理，并能彻底清扫中央区淋巴结等优点，迅速成为临床广泛开展和研究的热点[2-4]。其创伤小、疼痛轻、恢复快，体表无瘢痕等优点被越来越多的医患所认可，作为一种新型的手术方式已成功应用于多名患者。现将2018年8月2日收治的一名在全麻下行经口腔前庭腔镜甲状腺癌根治术的患者个案护理汇报如下。
1.临床资料
患者中年女性，因查体发现甲状腺肿物5月，外院B超示左侧甲状腺结节伴钙化，为求手术治疗，于2018年8月2日以“甲状腺肿物性质待查”收入我科，患者既往颈椎病20余年，无过敏史，完善各项辅助检查，B超示左侧甲状腺结节伴钙化TI-RADS 4a级，右叶结节TI-RADS 3a级；胸部CT平扫示双肺纤维灶；甲状腺增强CT示甲状腺左叶低密度结节，颈部多发小淋巴结。无手术禁忌，于8月5日在全麻下行经口完全腔镜甲状腺癌根治术，术中病理为左侧甲状腺乳头状癌，大小0.6*0.5*0.5cm，清扫左侧六区的淋巴结，术后下颌部加压包扎，颈部引流管1根，引流通畅，给予冷流质饮食，抗炎、化痰、漱口液漱口等对症治疗，经过精心护理，于8月10日拔除引流管顺利出院。
2.护理措施
2.1 术前护理
2.1.1心理护理：新的手术方式必然使患者和家属存在心里顾虑，我们通过术前宣教视频，讲解腔镜手术方式、优点、安全性以及根治效果等，使患者消除顾虑，增强信心，积极主动地配合手术及护理。
2.1.2饮食护理：嘱咐患者忌食油腻、辛辣、生冷、过烫、坚硬或粗糙的食物，以防损伤口腔黏膜。
2.1.3口腔护理：口腔内的定植菌较多，为防止术后口腔内切口感染，术前查看评估患者有无口腔疾病，并于术前1～2天督促患者使用复方氯己定漱口液3次/天含漱，每次5～10分钟，保证口腔无异味、溃疡等。
2.1.4用药护理：传统的手术切口在颈部，为I类切口，而经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术因切口位于口腔内为Ⅱ类切口，无疑会增加伤口感染机会，所以在围手术期合理地预防性使用抗生素，时刻做好口腔观察与评估，做好口腔护理是降低术后感染风险的重要措施[5]。抗生素的使用时间为术前半小时到两小时。
2.2 术后护理
2.2.1监测生命体征，严密观察病情，警惕术后并发症的发生：观察颈部有无肿胀，引流液的颜色、性质和量，如病人感到胸闷憋气，呼吸不畅应立即通知医生，警惕出血的发生。查看下颌部加压包扎的情况，询问局部有无肿胀麻木不适，评估有无颏神经损伤及局部皮肤及血液循环情况；教患者深呼吸，帮助其有效咳嗽并及时咳出痰液，咳嗽时，动作要轻，用手的虎口处压住刀口，减少对伤口的震动，痰液排出困难，可配合雾化吸入，协助患者及时排痰，预防肺部感染。
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2.2.2体位和活动：全麻术后给予平卧位，麻醉清醒后行半卧位，有利于呼吸和引流，并对头部实施按摩，预防或减轻术后头枕部疼痛；嘱患者注意休息，24h内减少颈部活动，避免过度说话。变换体位时，速度要慢，动作要轻柔，用手托住颈部给患者一个支撑以减轻疼痛；术后6h鼓励病人早期下床活动，起身活动时，观察病人有无恶心、呕吐、头晕等不适的症状，待症状缓解后方可下床，预防跌倒。
2.2.3引流管的护理：妥善固定引流管，活动时防止引流管的扭曲、打折、脱出；负压消失及时查找原因，观察敷料有无渗血渗液，保证有效的负压吸引。如果10～20分钟引出血性液20ml，或1小时内引流出血性液50ml，应立即通知医生并给予冰敷，遵医嘱止血处理。如果引流液为淡黄色或乳白色混浊液应警惕乳糜瘘的发生。
2.2.4饮食指导：麻醉清醒2～3小时即可进食少量温凉流质饮食，如米汤等，建议使用吸管以利于患者吞咽，进食时观察有无呛咳、误咽、误吸等，48小时后进食半流质食物，如烂面条，稀粥等，因患者行中央区淋巴结清扫，为预防淋巴瘘，嘱低脂饮食，禁食鱼、肉、蛋、奶等，待引流管拔出后恢复正常饮食。
2.2.5口腔护理：麻醉清醒后或进食后均应坚持漱口液漱口，保持口腔清洁，护士每天评估口腔有无破溃感染情况，口腔有分泌物要及时排出，保持干燥，以防滋生细菌。
2.2.6用药护理：术后遵医嘱给予抗生素预防感染，给予化痰补液等对症支持治疗。
2.2.7出院随访：经口入路是一种有前景的新入路方式，但从当前的临床应用来看，经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术更安全，适应证更广，更易获得良好的手术视野，但进入临床时间尚短，治疗例数不足，随访时间也不长，有许多近、远期并发症及可能出现于手术中的各种复杂情况还未被发现，所以我们护理人员要建立随访档案，定期随访。
3.讨论
经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术可以真正做到体表无疤痕，成为许多爱美女性的福音，但由于颈部解剖的复杂，手术操作空间的局限等，也会有一定的并发症[6]，所以作为护理人员要严密观察，精心护理，尤其是术后病人会有长时间下颌麻木不适感和腔镜入路处的隐形疤痕存在，术后长期的随访指导也很重要，鼓励病人坚持颈肩部的功能锻炼，促进功能恢复。
【参考文献】
[1] Wang C, zhai H, Liu W, et al. Thyrioidectomy: A novel endoscopic oral vestibular approach[J].surgery,2014, 155(1):33-38.
[2] Wilhelm T ,Wu G ,Teymoortash A ,et al. Transoral endoscopic thyroidectomy: current state of the art: a systematic literature review and results of a bi-center study [J]. Transl Cancer Res,2016,5(suppl7):1521-1530.
[3] Russell JO, Clark J,Noureldine SI ,et al. Thansoral thyroidectomy and parathyroidectomy–A North American series of robotic and endoscopic transoral approaches to the center neck [J]. Oral Oncol,2017,71:75-80.
[4]田文，费阳，郗洪庆.甲状腺手术中新技术的合理应用及展望[J].中国实用外科杂志，2018,38（6）:600-604.
[5]崔心明．颌面外伤患者合并口腔感染原因分析与护理措施[J]．航空航天医学杂志，2013,24(1)108-109.
[6] PAPK J O ,SUNDI. Transoral endoscopic thyroidectomy: our initial experience using a new endoscopic technique [J]. Surg Endosc, 2017,31:5436-5443.
论文作者:姜翠翠,姜翠红
论文发表刊物:《心理医生》2019年第5期
论文发表时间:2019/3/28
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