中国人民解放军联勤保障部队965医院胸腹外伤救治中心 132011
【摘要】 目的 探讨腹腔镜阑尾切除术的手术技巧。方法 回顾性分析2016年 1 月至 2019 年 1月应用超声刀结合免夹法行腹腔镜阑尾切除术64 例的临床资料。结果 64例均成功完成腹腔镜阑尾切除术，无中转开腹。手术时间平均（52±12.2）min，术中出血量平均（5.5±2.2）ml，术后胃肠功能恢复时间平均（22.5±11.3）h，平均住院天数（4.5±2.3）天。术后发生戳卡孔感染1例，腹腔小脓肿1例，经过保守治疗均痊愈；余无腹腔内出血、肠漏、肠粘连、肠梗阻等并发症。结论 应用超声刀结合免夹法行腹腔镜阑尾切除术，尤其是针对化脓性或坏疽性阑尾炎，效果满意；在降低术后并发症、降低中转开腹率、降低手术费用等方面更具有优势，值得临床推广。
【关键词】 腹腔镜；阑尾切除术；超声刀；免夹;手术技巧
Discussion on surgical techniques of laporoscopic appendectomy
with a report of 64 cases
ZHANG Tie-xin，HUANG Hao
（Treatment Center of Thoracoabdominal Trauma， People's Liberation Army 965th Hospital， Jilin 132011，China.）
【Abstract】 Objective To explore surgical techniques of laporoscopic appendectomy. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of laporoscopic appendectomy performed by harmonic scalpel combined with clip-free on 64 cases between January 2016 and January 2019. Results All of 64 patients were successfully performed operation of laporoscopic appendectomy. There was no case in the coversion to laparotomy. There was 1 case of infection in puncture point, and was cured by expectant treatment. Intra-abdominal infections occurred in 1 case,and was cured by abdominal drain pipe. No other postoperative complications were occurred, such as abdominal cavity hemorrhage, intestinal fistula, intestinal adhesion or intestinal obstruction. Mean operation time was（52±12.2）min，intraoperative blood loss was（5.5±2.2）ml, postoperative gastrointestinal function recovery time was（22.5±11.3）h, hospitalization time was（4.5±2.3）d. Conclusions Application of harmonic scalpel combined with clip-free has obvious effect on laporoscopic appendectomy, especially for patients with acute purulent appendicitis and acute gangrene appendicitis. This kind of surgical approach ,which has advantages on reducing of postoperative complications, coversion to laparotomy, and operative expenses, is valuable to be extended in clinic.
【Key words】 Laparoscopy; Laporoscopic appendectomy；harmonic scalpel ;clip-free ;surgical techniques
随着腹腔镜技术不断的改进和器械的完善，腹腔镜阑尾切除术（Laporoscopic appendectomy,LA）已成为阑尾炎外科治疗的首选。但LA中Trocar穿刺孔位置的选择、阑尾系膜及其根部的处理等方面，各家医院缺乏统一认识，处理不尽相同。笔者通过分析我院2016年1月至 2019 年 1月采用超声刀结合“免夹法”行LA的64例临床资料，结合临床实践，对LA的手术技巧进行了改进，现分析报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 本组 64例LA中，男46 例，女18例；年龄 16～79岁，平均24.5岁。其中急性单纯性阑尾炎16例，急性化脓性阑尾炎26例，急性坏疽性阑尾炎14例，慢性阑尾炎8例。
1.2 方法
1.2.1术前准备：常规备皮，术前留置尿管；行气管内插管全麻，体位采取头低脚高、左侧倾斜位。
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1.2.2器械材料：全套腹腔镜设备、超声刀、无损伤抓钳、腹腔镜胆道取石钳、7号丝线（长约10cm）等。
1.2.3手术方法：（1）采用改良“三孔”法建立穿刺点。A点：脐缘行1.0cm切口以开放法置入Trocar，建立气腹，压力10～12mmHg；B点：右下腹部麦氏点穿刺置入5mmTrocar；C点：耻骨联合上方4.0cm处穿刺置入10mmTrocar。各点穿刺成功后以A点作为主操作孔、B点作为辅助操作孔、C点作为观察孔。（2）置入器械探查腹腔，吸净腹腔内脓液，沿结肠带寻找到阑尾；全面探查腹腔明确诊断后，采用超声刀结合“免夹法”行阑尾切除术。（3）术者左手以抓钳提起阑尾远端，右手以超声刀紧贴阑尾凝闭、离断阑尾系膜，因超声刀对阑尾系膜远端血管凝闭效果确切故无需“上夹”（钛夹、Hem-o-lock夹或生物夹）；离断阑尾系膜时应注意要尽可能少的遗留系膜组织，将阑尾“裸化”直至阑尾根部。然后将一根长约10cm的 7号丝线送入腹腔，行腔内打结结扎阑尾根部，距结扎线0.5cm处以超声刀凝闭并离断阑尾；以取石钳（以免污染腹腔）取出阑尾标本。冲洗腹腔后，对于化脓性或者坏疽性阑尾炎酌情放置腹腔引流管，自B点引出体外。手术全程不用钛夹、Hem-o-lock夹或生物夹夹闭阑尾系膜血管及阑尾根部。
2 结果
本组64例均成功完成LA，无中转开腹；术后当天或第一天胃肠功能恢复，行腹腔引流者均于术后2～3天拔除引流管。手术时间平均（52±12.2）min，术中出血量平均（5.5±2.2）ml，术后胃肠功能恢复时间平均（22.5±11.3）min，平均住院天数（4.5±2.3）天。术后随访1～6个月，并发戳卡孔感染1例，腹腔小脓肿1例，经过保守治疗痊愈；余无腹腔内出血、肠漏、肠粘连、肠梗阻等并发症。
3 讨论
临床研究[1-2]表明，LA与开腹阑尾切除术（Open appendectomy,OA）相比，术后胃肠功能恢复快、住院时间短、疼痛轻、并发症发生率低。随着腹腔镜技术的成熟，LA手术时间与OA无明显差别，甚至短于OA时间；在全面腹腔探查、减少漏诊、降低肠粘连发生率方面更有独特优势[3-4]。但LA关键和难点是阑尾系膜及根部的处理，随着腔镜技术不断进步，阑尾根部和系膜血管处理方式多种多样，包括夹闭、结扎、电凝、超声刀封闭等[5-7]。笔者结合多年临床经验，应用超声刀结合“免夹法”处理阑尾系膜和根部，尤其是针对化脓性或坏疽性阑尾炎效果良好，在降低术后并发症、降低中转开腹率方面更具有优势。体会如下：
3.1 Trocar穿刺点选择:LA穿刺点选择目前尚不统一，我们采用改良的“三孔”法，即A点：脐旁10mmTrocar，B点：右下腹部麦氏点5mmTrocar，C点：耻骨联合上方4.0cm处10mmTrocar。穿刺时先以A点为进镜观察孔，直视下穿刺B点、C点，手术操作时调整为以A点为主操作孔、B点作为辅助操作孔、C点作为观察孔。这样设计好处是根据术中情况A点与C点可灵活互换，同时腔内打结时操作方便。
3.2处理阑尾系膜：若采用“上夹”夹闭结合电凝的方法，对于系膜肥厚、水肿或者粘连者，系膜血管走形无法辨明，电凝法处理比较困难；同时夹闭肥厚水肿的系膜时容易切割系膜，导致血管回缩。故常常出血较多，力不从心。我们认为：（1）以超声刀紧贴阑尾处理阑尾系膜，避开阑尾动脉主干，对于阑尾动脉分支血管的凝闭效果非常确切、基本可以达到“无血化”；同时裸化的阑尾便于自戳卡取出。（2）对于阑尾系膜肥厚、阑尾化脓水肿或粘连严重者，超声刀在处理阑尾系膜血管及裸化阑尾时既安全可靠、又方便省时，明显优于电刀及“上夹”，极大的降低开腹中转率，更能体现微创的优势。
3.3处理阑尾根部：若采用“上夹”夹闭法，对于阑尾炎症重、组织水肿明显时则易切割阑尾根部或“夹”松动滑脱导致肠漏。同时金属钛夹留存体内会影响临床CT、核磁共振检查[8]，给患者心理造成压力；若钛夹紧邻肠管壁，亦有导致肠穿孔的可能[9]；Hem-o-lock夹则可造成永久性腔内异物存留，因其是不可吸收的多聚合物塑料夹；生物夹虽为可吸收夹，但其费用高，尤其处理阑尾系膜血管分支及阑尾根部时需要多枚施夹，因此会增加手术费用。若采用圈套器套扎根部，虽然操作简单、节约费用，但对于水肿明显的阑尾，因其套扎时力度难以掌握，术者为了追求“牢固”效果，往往力度过大造成阑尾切割导致肠漏。因此，笔者认为：对于化脓或坏疽性阑尾炎处理阑尾根部时，由于阑尾炎症重致使阑尾肿胀易脆，圈套器或“上夹”易致阑尾割裂、或夹松动滑脱导致术后肠漏；而用丝线腔内打结，可以依靠手感打结，力度更加适度、安全可靠，可以有效避免上述情况发生。
3.4阑尾残端处理:开腹阑尾切除术残端有多种处理方法，如单纯结扎，结扎后包埋，包埋不结扎等，研究表明这些处理方法的结果无差异[10]。据此，我们做法是：腔内打结结扎阑尾后，以超声刀离断阑尾，残端凝闭效果良好，而且安全、快捷，术后无肠漏并发症。
参考文献
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论文作者:张铁鑫，黄,浩
论文发表刊物:《航空军医》2019年第03期
论文发表时间:2019/5/15
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