张玲
（江苏省徐州市贾汪区人民医院 221011）?
【摘要】 近年来妊娠剧吐患者住院治疗后，我们发现有部分患者，病情反复。部分病情反复的妊娠剧吐患者，经检测，其甲状腺功能存在一过性亢进，国内外对于妊娠合并一过性甲状腺功能亢进患者是否予抗甲状腺治疗说法不一，作者就自己的临床观察，作简要综述。
【关键词】妊娠呕吐；一过性甲状腺功能亢进；生化甲亢
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）30-0093-02
妊娠呕吐是妊娠5～10周频繁恶心呕吐，不能进食，排除其他疾病引发的呕吐，体重较妊娠前减轻﹥5%,体液电解质失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗者，称为妊娠剧吐[1]。
临床工作中妊娠剧吐患者住院后，经过安抚，沟通，使患者放松心情。最初禁食，通过补液及糖分补足每天的生理需要量，根据血气分析碳酸氢钠纠酸及维生素B1等的运用后，部分患者渐能进食，尿酮体渐转阴性，血电解质及血气分析恢复正常。但仍有一部分患者，病情容易反复，一旦减少补液量，病情再次加重，本人总结了自2011年5月至2014年5月的妊娠剧吐病例中，病情反复患者8例，（已经排除了妊娠合并病毒性肝炎，阑尾炎，胆囊炎，及急慢性胃肠炎等）再次检查甲功五项时发现，有5例患者甲状腺功能异常，表现FT3及FT4有不同程度的升高，TSH下降，T3及T4升高。体检均未发现有双手震颤，突眼症怕热等甲亢表现，反而这部分病人怕冷。这5例患者除按妊娠剧吐常规补液外，请内分泌科协助用PTU治疗，5例患者病情见渐稳定，经PTU治疗3～5天后，都能进流质饮食，渐正常饮食，症状缓解后，及时停用PTU，病情均未再反复。5例孕妇，妊娠中期，晚期及分娩期复查甲状腺功能均正常。这种妊娠期的短期的甲状腺功能亢进，我们称之为一过性甲状腺功能亢进。
若干年以前，没有发现妊娠呕吐与甲状腺功能异常有关系时，有的妊娠呕吐患者因病情反复，多次住院，且住院时间长，费用高，有部分患者不能忍受剧吐之痛，最终选择终止妊娠。有文献报道妊娠剧吐并发一过性甲状腺功能亢进，病情严重时，可产生危及生命的并发症，如甲亢危象，严重的肝功能损害等。近3年来由于提高了对病情反复的妊娠剧吐患者甲状腺功能检测的意识，使得一过性甲状腺功能亢进得到及时治疗，没有因为妊娠呕吐无法耐受而选择终止妊娠的。
妊娠剧吐患者常存在促甲状腺素的抑制状态，如无甲状腺本身疾病证据，不诊断甲状腺功能亢进。[2]其一，病人没有典型的甲亢症状与体征，只是甲状腺功能的生化指标升高(故人们称之为“生化甲亢”)，其二是没有甲状腺抗体，不同于自身免疫性甲亢。
妊娠剧吐患者尿酮体阳性(≥+)，是饥饿时引起的糖代谢发生障碍，脂肪分解增加，产生酮体过多出现酮体血症。尿酮体阳性,反映妊娠剧吐者处于低基础代谢状态，基础代谢率低，反馈刺激垂体甲状腺轴分泌甲状腺激素,以满足机体及胎儿的需要,致使FT3、FT4进一步升高。同时甲状腺激素的升高要求高代谢率，机体的低代谢又可加重妊娠剧吐使之不易治愈。因此,妊娠剧吐易导致甲状腺功能一过性亢进。因为患者处于一个低代谢状态，所以也不难解释妊娠剧吐患者为何怕冷而不像免疫性甲亢患者那样怕热。
至于妊娠剧吐所致一过性甲状腺功能亢进，有一部分学者认为甲状腺激素升高的现象为一过性甲状腺功能亢进，可自行缓解，无需治疗[3]。而另一些学者认为适宜的治疗是必要的，当一般治疗持续1周以上而不能缓解呕吐时，尤其是妊娠剧吐者，应该给予抗甲状腺药物治疗。给予抗甲状腺药物治疗即小剂量的PTU，以阻止甲状腺组织以外的T4向T3转换，使妊娠剧吐症状快速缓解，疗效佳，且防止了甲亢引起流产等，改变了以往对于顽固性妊娠剧吐只能作治疗性流产的观点。
笔者认为病情反复的妊娠剧吐病例，检查甲功五项，有利于甲状腺功能异常的检出，无论是一过性甲状腺功能亢进，还是患者甲状腺功能的原发亢进（因之前症状不明显，未确诊），都能引起患者及医务人员的重视，从而得到及时诊治，减少了甲状腺功能亢进而引起的妊娠高血压、流产和早产等。另一方面，甲状腺激素分泌过多，会抑制垂体分泌促性腺激素．易发生胎盘功能低下，导致低体重儿、宮内胎儿生长限制及死胎等不良结局。当甲亢病情较重累及心脏时，加上妊娠期血容量增多与并发妊高征，则可能出现心衰与甲亢危象，直接威胁孕妇和胎儿的生命安全。甲状腺功能异常的检出，并得到及时处理，无疑对妊娠的良好结局有所帮助。
因此 ，我们认为对于妊娠剧吐经过正规补液后病情反复者，我们应该及时检查患者的甲状腺功能，以便及时的发现一过性甲状腺功能亢进，同时给予适当的抗甲状腺治疗，使患者得到及时医治，尽早能够正常饮食，减少医疗资源的浪费，减少妊娠的不良结局，以及我们医务工作者在治疗中的迷茫。
以前对于妊娠剧吐病情反复者，治疗过程中，迷茫过，不得其解，病情差不多的病患，为什么大部分病患经过正规治疗后，病情很快好转，而少部分病患治疗没有失误，却病情反复。妊娠剧吐后并发一过性甲亢，渐渐引起同行们的重视，仅以自己治疗过程中的心得体会与大家共勉。
妊娠剧吐也可能与感染幽门螺旋杆菌有关。有不少文献报道妊娠剧吐患者幽门螺旋杆菌检出率高于正常孕妇。因孕妇用药受限，亦只能对症治疗。这方面我们没有做临床观察及研究。
【参考文献】
[1] 妇产科学8版 苟文丽 80页3—4.
[2] 妇产科学8版 苟文丽 80页 17-18.
[3] Tan J Y .Loh KC, Yeo CS.el al. Transient hyperthyroidism of hyperthyroidism of hypersemesis gravidarum [J].BJOG.2002.109(3):683-688.
论文作者:张玲
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第30期供稿
论文发表时间:2016/1/21
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