天津市第一中心医院 天津 300192
产后大出血是由于产妇子宫收缩乏力、切口撕裂、凝血功能障碍及胎盘等因素导致的围产期大量出血，量达500ml以上的产后症状[1]，发生率高达2%-16%[2]，是我国产妇死亡首要原因。产后大出血发病急而凶险，若出血未及时控制，病情常迅速进展，引起失血性休克，甚至死亡。因此，及时紧急抢救产后大出血孕妇，避免出现严重的并发症，对抢救产妇生命、降低产妇死亡率有着重大意义。目前效果最好且不影响生活质量的治疗为子宫动脉栓塞术。
1 病历简介
患者，女，35岁，主因“孕4产1孕23+6周，发热1天，阴道流血伴腹痛7小时”入院。自诉孕期查B超提示前置胎盘，具体不详（未见报告单），1月22日无明显诱因出现发热、伴寒战，体温达39℃，无咳嗽，咳痰，无恶心、呕吐、腹泻等不适，未予药物治疗。1月23日1时出现阴道出血伴不规律腹痛，等同于月经量，色鲜红，为求进一步诊治，就诊于我院急诊，体温39.2℃、脉搏92次/分、血压120/80mmHg、呼吸23次/分。急查超声提示：宫内单胎、胎死宫内。现孕23+6周，宫缩30秒/4-5分钟，宫口开大2cm，直入产房，以难免流产收入院。于2017年1月23日9时50分娩一死婴，20分钟后阴道活动性出血约600ml，胎盘未娩出，行手取胎盘，检查见胎盘糟脆，伴恶臭味，行清宫术，刮出少量胎膜及胎盘样组织，子宫收缩不良，给予万汶30g补充血容量，联系血库急合血、备血，缩宫素及欣母沛500ug宫颈注射，子宫收缩乏力，阴道间断出血，共计1300ml。由于病情紧急，为抢救生命急需双侧子宫动脉栓塞，栓塞术后，由介入室安返病房，遵医嘱给予泰能1g静脉点滴抗炎治疗，给予输血红细胞4U纠正贫血，监测生命体征，体温36.6℃、脉搏80次/分、呼吸24次/分、血压110/70mmHg。病情平稳，于2017年1月27日顺利出院。
2 抢救的护理配合
2.1产时
2.1.1心理护理 与产妇进行情感交流，鼓励产妇，关心体贴产妇，帮助减轻紧张的心理，尽量安抚产妇，消除心理恐慌，认真工作，操作娴熟，给予产妇信任感，使其能够配合抢救工作。
2.1.2严密监测病情 直入产房后，给予心电监护，严密监测生命体征。遵医嘱给予氧气吸入4L/分。
2.2产后出血的抢救 死婴娩出20分钟后，胎盘未娩出，立即进行检查，诊断为胎盘粘连。立即行手取胎盘，检查胎盘形态，见胎盘糟脆，伴恶臭味，立即行清宫术。同时观察产妇是否出现眩晕、胸闷等情况，是否出现休克现象。阴道出血1300ml，立即为产妇同时建立两条静脉通道，积极联系血库急合血、备血，缩宫素及欣母沛500ug宫颈注射，按摩子宫，并用纱布填塞子宫腔予以止血，给予万汶30g补充血容量，继续监测产妇生命体征，不见好转，立即行双侧子宫动脉栓塞术。
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3 子宫动脉栓塞术后护理
3.1体位护理
患者子宫动脉栓塞术后返回病房，协助取平卧位，绝对卧床休息，密切观察患者病情及生命体征，固定好尿管，术侧肢体制动24h，注意穿刺部位有无渗液、渗血及血肿形成，术侧肢体足背动脉搏动情况、皮肤温度、颜色、感觉等。同时指导家属按摩下肢，预防下肢静脉血栓。
3.2基础护理
营造安静、整洁的病房环境，保持各管路通畅，对患者每日进行会阴擦洗2次，使之干燥、卫生，减少感染发生，协助产妇勤换会阴垫。按无菌操作每日更换尿袋，用碘伏擦拭尿道口。留有深静脉置管的患者应做好深静脉置管的护理。与营养科联系，制定合理的饮食结构，加强患者营养供给，对患者的尿量及颜色进行观察记录，加强生命体征监测。24h后鼓励患者下床活动以促进身体康复及恶露排出，由于产妇身体虚弱、贫血，下床活动可能发生跌倒，指导产妇循序渐进地进行活动，如练习床上坐、床边站立，体位适应后进行床边活动、室内活动[3]。
3.3控制感染，补液治疗
栓塞术后，给予心电监护密切监测生命体征，开通静脉通路给予泰能1g补液治疗，加快造影剂的排泄。遵医嘱予安痛定2ml肌肉注射降温，待体温平稳后予悬浮红细胞4U补充血容量，预防失血性休克及酸中毒。
3.4并发症护理
栓塞术后常见肌肉疼痛、发热、恶心呕吐等症状，积极采取物理降温，鼓励患者多饮水，进行局部按摩热敷，缓解疼痛症状，如恶心呕吐，将头偏向一侧，及时清理呕吐物，防止误吸，同时保持呼吸道通畅。做好心理护理，减少心理刺激。
3.5皮肤护理
密切观察皮肤颜色，注意保暖，行局部按摩，本例患者未发生压红与压疮。
3.6观察宫缩
密切观察子宫底高度和子宫硬度，按摩子宫，压迫宫底以利宫腔内积血及血凝块的排出，同时缩宫剂10U静脉输注。观察阴道出血量及颜色，如有异常，及时通知医生。
4 小结
产后出血危及产妇生命，及时发现、有效抢救以及抢救过程中娴熟的护理配合是保证抢救成功的关键。子宫动脉栓塞术是治疗产后出血效果好、并发症少，并且保留了患者子宫完整性的一项措施，提高了患者的生活质量。本例患者通过产时病情的严密观察和阴道出血后积极的抢救配合及栓塞术后护理挽救了患者的生命，提高了治疗效果，未发生并发症，值得临床借鉴。
参考文献
[1]高云荷.产后出血原因及高危因素分析[J].实用妇产科杂志，2003，5：258-259.
[2]陈燕会.产后大出血的高危因素及护理体会[J].中国实用医药，2012，7（6）：235-236
[3]周玮，谢学萍，邓翠珍.产后失血性休克的抢救与护理[J].中外医学研究，2014，12（4）：80-81.
论文作者:吴桐
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第2期
论文发表时间:2018/4/12
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