【摘要】神经外科手术是临床上常见的手术，该手术类型较多，患者病情也比较复杂，多数患者手术前需要进行麻醉处理。传统的麻醉方法虽然能够满足手术的需要，保证患者顺利完成手术，但是部分患者麻醉后不良反应发生率较高，影响患者治疗预后。近年来，瑞芬太尼在神经外科手术中广为使用，且效果理想，该麻醉药物具有独特的药理学特性，它属于高选择性的u-受体激动剂，能够被非特异性酯酶迅速水解，药物具有起效快、作用时间段以及持续时间长等优点，十分适合全凭静脉麻醉。本文将以瑞芬太尼的药理学特性为起点，分析瑞芬太尼在神经外科麻醉过程中对患者颅内压以及脑血流的影响，分析药物在神经外科手术过程中的作用，使得瑞芬太尼能够在临床上获得更加广泛的应用。
【关键词】神经外科手术 瑞芬太尼 药理学特性 合全凭静脉麻醉
瑞芬太尼(remifentanil)是临床上使用较多的一线麻醉药物，该麻醉药物和其他麻醉药物相比优势较多，它是一种新型的超短效阿片类药物，药物是高选择性的U-受体激动剂，具有麻醉起效时间快、作用时间段以及患者术后苏醒时间迅速等优点[1-2]。近年来，瑞芬太尼在神经外科手术中广为使用，且效果理想，药物能够发挥特殊的药代动力学以及强大的镇痛效应，能够保证患者手术的顺利完成，减轻患者疼痛[3-4]。本文将以瑞芬太尼的药理学特性为起点，分析瑞芬太尼在神经外科麻醉过程中对患者颅内压以及脑血流的影响，分析药物在神经外科手术过程中的作用，现综述如下。
1瑞芬太尼的药理学特性
瑞芬太尼最早于1996年应用于临床，它是芬太尼的4-酰基苯胺哌啶衍生物，它是通过一个酯键和丙酸进行连接，属于高选择性U-受体激动剂，药物具有纳洛酮拮抗作用[5]。同时，由于瑞芬太尼结构中存在一个酯键，因此，患者用药后药物能够快速被血浆和组织中的非特异性酯酶迅速水解，从而能够发挥代谢快、清除快等特点[6-7]。根据相关数据结果显示[8]：瑞芬太尼在机体内分布比较迅速，平均稳态分布容积能够达到260-415ml/kg，半衰期为10min。药物代谢物多数为含有羧基的酸性产物[9]。同时，瑞芬太尼的药物清除率不受患者性别、体重等因素的营销，并不会依赖患者的肝肾功能等，它仅和患者的年龄、体温等有关[10-11]。根据相关实验结果显示[12-13]：85岁患者比20岁患者CL下降约33%；过度肥胖患者应该降低1/3药物剂量；此外，患者体温每下降1℃，CL约下降3%。由此看出：瑞芬太尼和患者体温有关，低温容易造成非特异性酯酶活性的下降。
瑞芬太尼和全身麻醉药物之间具有协同作用，当瑞芬太尼的浓度达到1.37ug/l和4ug/l时，能够使异氟醚的MAC值下降50%和77%。但是，瑞芬太尼的镇痛效果和芬太尼类似，均为阿芬太尼的16-70倍。
2瑞芬太尼对颅内压以及脑血流的影响
神经外科手术更多的集中在头部，该手术对麻醉的要求相对比较高，颅内占位、充血水肿、出血等均会造成患者颅内压增高，轻者将会影响手术操作，提高手术难度，对于严重者甚至会危及生命。根据相关实验结果显示：瑞芬太尼对机体脑部神经影响相对较小，该麻醉药物的使用并不会对患者ICP、脑血流量以及脑容积产生很大的影响，十分适合神经外科手术麻醉。Warner等人进行了一次实验，实验中对神经占位性患者进行手术，实验中采用异氟醚-N2O复合（0.5-1.0）ug/kg瑞芬太尼进行麻醉，实验结果显示[14]：手术患者平均动脉压以及CPP均出现剂量依赖性下降，但是该麻醉方式并没有对患者动脉血CO2反应等产生影响。外国学者实验结果显示[15]：神经外科手术患者采用瑞芬太尼手术，患者手术过程中能够获得较好的脑松弛，并且患者手术后不会产生严重的脑水肿。
3瑞芬太尼在神经外科手术中的作用
瑞芬太尼属于临床上使用较多的一线麻醉药物，由于神经外科手术有别于其他手术，该手术时间相对较差，全身麻醉后容易产生药物的蓄积作用，从而延迟患者术后清醒。手术操作过程中刺激强度容易发生明显的变化，手术过程中需要不断调整麻醉深度进行维持。同时，患者手术后应该加强患者意识评分，保证患者手术能够顺利完成，降低术后并发症发生率[16]。外国学者[17]进行了一次实验，实验中将瑞芬他你临床研究数据进行分析，如：诱导及维持用量、拔管时间、术后苏醒评分等，实验结果显示：瑞芬太尼能够代替芬太尼运用于神经外科手术中。和芬太尼相比，瑞芬太尼具有起效快、苏醒时间快、作用时间短、苏醒评分高等优点，能够更好的调控麻醉深度，能够满足神经外科手术需要。
3.1麻醉诱导
神经外科疾病发病率较高，患者麻醉后采用瑞芬太尼麻醉时MAP、心率变化幅度相对较小，由此看出：瑞芬太尼能够有效的抑制伤害性刺激引起的应激反应。瑞芬太尼在全麻中的推荐诱导剂量为0.5-1ug/kg缓慢的静脉滴注。患者麻醉过程中即时不使用肌松药，大剂量的瑞芬太尼能够为患者提供更加满意的气管插管条件。Erhan等人进行了一次实验，实验结果显示：静脉推注3ug/kg瑞芬太尼联合2mg/kg丙泊酚能够获得95%气官插管满意率[18]。
3.2麻醉维持
传统的麻醉药物更多的以丙泊酚为主，这种药物能够有效地抑制脑代谢率、收缩脑血管，降低颅内压。再加上丙泊酚的靶控输注技术也日趋完善，采用丙泊酚和瑞芬太尼进行全凭静脉麻醉已经成为神经外科麻醉的主要方式之一。根据相关数据结果显示：临床上，神经外科手术患者在联合使用瑞芬太尼情况下，丙泊酚的CP50能够从5.45mg/l降到3.6mg/l，并且药物TCI的靶控浓度也从（2.8±0.6）mg/l降低到（1.3±0.6）mg/l，并且患者手术过程中药物剂量也明显减少，手术过程中并没有出现其他并发症。Djian等人进行了一次实验，实验中采用丙泊酚TCI技术，分别输注瑞芬太尼和舒芬太尼麻醉，实验结果显示：瑞芬太尼组和舒芬太尼组术中血流动力学的平均干预次数为0.8VS2.1，提示：丙泊酚-瑞芬太尼联合能够稳定患者血流动力学[19]。
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临床上，在丙泊酚联合瑞芬太尼使用过程中应该首先缓慢的静脉滴注瑞芬太尼，控制好静脉滴注的速度，并根据患者临床症状等调整药物的浓度。丙泊酚的TCI目标浓度应该从1mg/l开始逐渐上升，直到患者能够获得比较满意的麻醉深度，并且药物维持浓度应该大于2mg/l。同时，患者手术过程中应该严格遵循手术相关操作步骤，密切观察患者血流动力学的变化调整药物剂量。
3.3麻醉苏醒
患者手术苏醒阶段，相同时间点瑞芬太尼的拔管率是芬太尼的1.67倍。患者手术10min时，瑞芬太尼的清醒评分显著高于芬太尼，并且瑞芬太尼的使用能够减低术后并发症发生率。国外学者[20]进行了一次实验，实验结果显示：瑞芬太尼患者和舒芬太尼患者术后平均拔管时间分别为10minVS16min。并且，瑞芬太尼患者停药后药物消失时间较快，能够在早期帮助患者血压、心率等，能够有效的避免手术对患者大脑功能区产生影响。国外学者采用丙泊酚联合瑞芬太尼对25例患者进行唤醒开颅麻醉手术，手术过程中10例出现不同程度的呼吸抑制，后来对患者麻醉药物剂量进行调整，呼吸抑制人数明显减少。
根据本人经验：对于术中唤醒开颅手术患者进行麻醉时，应该先静脉注射15ug/kg咪达挫仑，然后静脉推注（75-199）ug/（kg·min）丙泊酚，然后采用0.03-0.05ug/（kg·min）瑞芬太尼，患者手术过程中切口其头皮、上头架前进行局部麻醉，保证警觉、镇静评分在3分。并且，手术过程中进行脑功能区定位5min停止用药，让患者保持清醒，患者手术过程中根据需要实施唤醒和镇静[21]。
4瑞芬太尼在神经外科手术中的不足
瑞芬太尼虽然在神经外科手术过程中得到广泛的使用，并且药物优势也相对较多，但是患者使用时也存在许多不足之处，患者用药后药物不良反应发生率也相对角度，常见的并发症有：呼吸抑制、心动过缓、低血压、术后恶心、呕吐等，这些均需要在患者手术麻醉过程中引起足够的重视。患者手术前进行麻醉时应该选定好药物的使用剂量、药物的给药速度等。患者在使用瑞芬太尼时应该尽量采用持续输注给药，避免患者药物进给太快，并且给药过程中必须保持患者自主呼吸，降低不良反应发生率，提高患者用药安全性。
5结束语
瑞芬太尼是临床上常用的麻醉药物，该药物具有起效快、时效短，镇痛作用强以及长时间使用不会造成患者苏醒延迟等优点，用药后对颅内压、脑血流影响也比较小，能够为神经外科手术提供一种良好的麻醉方式。当前，丙泊酚和瑞芬太尼进行全凭静脉麻醉效果更加。但是，临床上对于瑞芬太尼使用过程中不良反应以及并发症等应该给予重视。
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论文作者:沈文锦
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年6月
论文发表时间:2017/6/26
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