大庆油田总医院普外科 黑龙江大庆 163001
【摘 要】目的：探讨甲状腺腺叶切除术治疗甲状腺结节的临床应用。方法：选取行甲状腺叶切除术治疗甲状腺结节患者50例的临床方法进行分析。结果：手术时间平均120.5±15.5min，出血量平均75.5±20.8ml。术后暂时性手足麻木1例，声音嘶哑1例，无窒息。术后第一周FT3，FT4较术前明显下降。结论：甲状腺腺叶切除术治疗甲状腺结节的效果显著，操作简单，并发症发生率低。
【关键词】甲状腺叶切除治疗；甲状腺结节；手术方法
甲状腺肿是甲状腺的常见病和多发病，主要是由于碘缺乏，但是其他因素（如碘摄入过多、营养状况差、某些致甲状腺肿物质等）与散发性甲状腺肿的发生有关。甲状腺结节的治疗通常采用外科手术治疗，现对我院2015年1月~2016年12月期间收治的甲状腺结节患者50例行甲状腺叶切除术治疗的临床方法效果进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的甲状腺结节患者50例，其中男9例，女41例，年龄22~67岁，平均年龄40±3.5岁。病程最短1年，最长7年，平均4±1.5年.均为颈前肿块就诊。有不同程度的气管压迫感 12例，伴有声间嘶哑6例。彩超诊断提示甲状腺占位病变，结节大小1.0×0.8cm~5.2×9.1cm。
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1.2 方法 常用静脉快速诱导，选用合适气管导管进行插管，然后采用静脉或吸人麻醉方式维持。
1.2.1甲状腺叶次全切除术 若决定做腺叶次全切除，待完全游离甲状腺上极后，沿甲状腺深面包膜拟出切除平面。按此平面切除甲状腺，将已确认的甲状旁腺和喉返神经保留在正常位置。沿切除线用蚊式血管钳，边钳夹边切割甲状腺组织，一直抵达气管前面，于峡部横断。残留的甲状腺外侧创面，应做间断缝合[1]。若因原发性甲亢，做双侧甲状腺叶次全切除术，保留的甲状腺组织每侧不应超过3～4g（正常成人甲状腺平均20～40g）。
1.2.2甲状腺叶全切除术 决定做甲状腺叶全切除之前，必须清楚辨认出上、下甲状旁腺，以及喉返神经，待将其与甲状腺体游离开后，始可进行甲状腺叶全切除。甲状腺叶与第一、二气管环之间，有致密的纤维组织甲状舌骨韧带（Berry韧带）紧密相连。喉返神经行经此处时与Berry韧带很靠近，且韧带间有非常细小的动脉，极易撕裂出血，影响手术野的正常解剖而误伤喉返神经分支。因此，须仔细用蚊式血管钳钳夹、切断并结扎此类细小动脉支，再切断Berry韧带。切断韧带后，腺叶即可自气管前翻起[2]。钳夹、切断和结扎进入峡部的小血管，务必使峡部从气管前分离。此时可用大血管钳，靠对侧腺叶横夹并切断峡部，完整切除甲状腺叶。对侧甲状腺残留面做间断缝合；若峡部较宽也可用缝合器（TA-55型，缝钉3.5mm）缝闭残面。冲洗伤口，出血点再次结扎或电烙。
1.2.3甲状腺叶部分切除术 良性病变仅局限于甲状腺叶下份或峡部，可行甲状腺叶部分切除。手术操作基本同甲状腺叶全切除术，唯将腺叶中下份自气管游离，而不解剖甲状腺上极及其血管。用大血管钳在甲状腺叶上、中平面钳夹后，切断甲状腺组织，残面用间断缝合或缝合器缝合。术中同样要注意保护喉返神经。若仅须切除甲状腺峡部，先将峡部下缘的小血管切断并结扎，如有甲状腺下动脉分支，应予切断和结扎[3]。再用小血管钳在峡部一侧的深面与气管壁之间，仔细做钝性分离，待允许血管钳穿出峡部上缘后，紧贴一侧腺叶用有齿血管钳（Kocher钳）横贯峡部钳夹，切断峡部组织。然后翻起峡部，分离其深面与气管间的纤维组织和小血管，直至对侧腺叶，贴腺叶夹血管钳，切除整个峡部。分别间断缝合二侧甲状腺叶的残面。
1.3 观察项目 观察患者手术时间，出血量，术后不适及术后FT3、FT4。
2 结果
结节性甲状腺肿单发23例，结节性甲状腺多发27例。手术时间平均120.5±15.5min，出血量平均75.5±20.8ml。术后暂时性手足麻木1例，声音嘶哑1例，无窒息。术后第一周FT3术前15.5±5.2pg/ml，术后12.5±3.2pg/ml，FT4术前 66.9±13.2pg/ml，术后35.6±8.5pg/ml，术后较前明显下降。
3 讨论
结节性甲状腺肿的病因并不完全清楚，主要是由于碘缺乏，但是其他因素（如碘摄入过多、营养状况差、某些致甲状腺肿物质等）与散发性甲状腺肿的发生有关；另外，近年来的基因研究显示甲状腺肿和遗传也有关系。结节性甲状腺肿有自主性高功能区域，可出现继发性甲亢。结节性甲状腺肿有恶变的可能，恶变或与甲状腺癌合并存在约占I%~20%，平均8%~9%。
甲状腺触及明显的多发结节，兼有囊实性，但无局部硬结，病史长，增大缓慢，特别是来自甲状腺肿流行区，颈部淋巴结不大，气管可受压，但无声音嘶哑，结节性甲状腺肿（地方性）当可诊断。如非来自流行区，具有上述典型症状和体征，也可做出诊断。甲状腺结节触诊不明显，但影像学检查可发现多个结节，具备上述良性结节性甲状腺肿的病史和体征，也可确诊。明确有无手术适应证，外科医生不应盲目扩大结节性甲状腺肿的手术指征，尽量避免不必要的手术。手术治疗是将甲状腺结节完全切除，并尽可能减少复发的机会。多采用甲状腺次全切除术，避免结节摘除手术，因易复发。由于手术并发症发生率较高，甲状腺全切除术不宜作为常规手术[4]。甲状腺叶切除术适用于局限于甲状腺一侧叶内的多发性甲状腺腺瘤或多结节性甲状腺肿、甲状腺高功能腺瘤、局限于一侧叶的甲状腺乳头状癌且无淋巴结转移、甲状腺乳头状微小癌。
颈部肿块的诊治最重要的应是及时明确颈部肿块的性质。若考虑为炎性肿块，而抗炎、抗结核治疗无效时，应及时活检明确诊断。对先天性肿块原则上要尽早治疗，以手术治疗为主。对肿瘤性肿块应尽快明确良、恶性，原发还是继发性。需强调的是，颈部的恶性肿瘤，首次正规的治疗对患者的最终治疗效果至关重要。
参考文献：
[1]顾书成，管小青，吴骥，等. 甲状腺腺叶切除术治疗甲状腺结节的临床研究[J]. 中国普通外科杂志，2012，21（5）：637-639.
[2]张翚，邢超. 甲状腺腺叶切除术治疗甲状腺结节的临床研究[J]. 黑龙江医药科学，2015，38（4）：158-159.
[3]商景荣，余勇豪，占必兴，等. 甲状腺腺叶切除术治疗甲状腺结节的临床研究[J]. 临床和实验医学杂志，2012，10（23）：399-400.
[4]陈亚晗. 甲状腺腺叶切除术治疗甲状腺结节的疗效分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2014，35（2）：213-214.
论文作者:刘显峰,张丽君,魏晓萍
论文发表刊物:《航空军医》2017年第5期
论文发表时间:2017/5/5
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