（云南省第一人民医院产科（昆明理工大学附属医院） 云南 昆明 650032）
【摘要】 近年来随着剖宫产率的不断上升、子宫肌瘤的年轻化及二胎政策的开放，瘢痕子宫再次妊娠的患者也随之增加，其分娩方式已成为产科临床最棘手的问题。为进一步降低剖宫产率，瘢痕子宫再次妊娠的阴道分娩成为近年围产医学界关注的焦点，本文将结合近年来的护理经验，总结和探讨瘢痕子宫阴道分娩护理中应注意的问题，为临床护理工作提供一定的参考依据。
【关键词】瘢痕子宫；阴道试产；护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）27-0314-03
瘢痕子宫是指产妇曾行剖宫产术、子宫肌瘤剥除、子宫穿孔或破裂修补术及子宫成形术等子宫切口愈合后有一道瘢痕的子宫。2012年世界卫生组织报告，中国的剖官产率在过去20年内急速上升，部分大中城市的剖宫产率已超过50％［1］。面对我国的剖宫产率在国际上名列前茅，国家卫生和计划生育委员会对此高度重视，要求必须降低剖宫产率，各级卫生行政部门也对各级医院下达了降低剖宫产率的指令和指标。对于瘢痕子宫再次妊娠临床要求既要尽可能的降低剖宫产率，减少再次剖宫产给母儿造成的不良影响，又要预防和避免阴道分娩过程中的严重并发症—子宫破裂对母儿带来的严重危害。因此瘢痕子宫阴道分娩(Vaginal Birth After Cesarean，VBAC)对产科医护工作者提出了严峻的挑战。近年来，我科每月均有30～50例（占总分娩数的6～8%）瘢痕子宫的患者选择阴道试产，结合我们的护理经验，从以下几方面来阐述VBAC应注意的问题。
1.选择VBAC的条件
1.1 VBAC的适应症
首先患者要具备VBAC的条件，临床显示骨产道正常，无头盆不称，有1次子宫下段横切剖宫产术，术口愈合良好，无感染，无剖宫产指征，无严重的妊娠合并症及并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症存在。无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除、子宫破裂等，且本次妊娠距前次剖宫产19个月以上，产前超声观察孕妇子宫下段无疤痕缺陷。其次，患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。第三，医院必须具有较好的医疗监护设备以及随时手术、输血、抢救的条件，试产不成功可以及时进行剖宫产。
1.2 VBAC禁忌症
虽然专家学者大力提倡VBCA，但是仍然要注意及时识别禁忌症，子宫破裂危险高的患者不建议阴道试产，包括曾行常规剖宫产纵形切口、T形切口或广泛经子宫底手术；曾有子宫破裂病史；阻碍阴道分娩的内科或产科并发症(如前置胎盘、胎位异常等)；不具备麻醉师、足够数量医务人员或设施而不能施行急诊剖宫产术；大于等于三次剖宫产史的患者。
1.3 危急情况的识别
在阴道试产中，助产士要严密观察产妇的病情变化，及时识别危急情况，以保证母婴安全，如果有疤痕厚度＜3mm，局部羊膜囊或胎儿隆起，子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑，提示可能子宫即将破裂，不能尝试VBAC，应立即通知医生，同时做好术前准备。提高助产士的观察能力，是进行VBAC的基本条件。
2.护理
2.1 护理评估
评估患者的一般情况：精神状态、营养状况、年龄、身高、体重，既往孕育史，有无妊娠合并症，产妇的生命体征，宫颈成熟度，评估产妇的应对机制、心理承受能力及社会支持系统。 护理程序的首要环节就是护理评估，全面系统的收集产妇的相关资料，是助产士观察、制定护理计划和措施的依据，是保证护理质量的基础条件。在对产妇的护理评估中，不能忽略对产妇的心理和家庭社会支持系统等的评估，真正体现整体护理。
2.2 产前心理护理
既往选择剖宫产分娩的女性，一般为高危孕妇或难以克服心理障碍的产妇，当其再次妊娠后，对分娩方式的选择情绪复杂，多有诸如忧虑、烦躁、恐惧甚至抑郁等不良情绪，担心子宫破裂的风险，担心胎儿的安危，其选择剖宫产的几率会明显增加[2]。因此当选择阴道分娩时首先强调心理护理，介绍本院疤痕子宫成功阴道分娩的事例，综合分析产妇的情况，告诉其阴道分娩的可行性，增强其阴道分娩的信心，去除恐惧与紧张心理。此外，阴道分娩过程中启动家庭支持系统也十分重要，应鼓励家属陪伴分娩，给予产妇情感上的支持，让产妇感到舒适安全，放松身心，减少不安恐惧的情绪，从而积极配合医务人员进行阴道试产，提高阴道试产的成功率。
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2.3 产程护理
2.3.1第一产程的护理 在第一产程时可采取“一对一”陪伴分娩，让家属陪伴在产妇身边，给以最大的心理支持。饮食：以清淡、易消化饮食为主，少量多餐。严密监测生命体征，运用胎心监护仪持续监测胎心及宫缩，严密观察产程进展情况，观察瘢痕有无压痛，重视产妇的主诉，准确判断。发现胎心突然下降或突然消失，腹部轮廓改变，原位置不能监测胎心，当前所处产程阶段消失，严重的腹痛，特别是在宫缩间持续存在的腹痛急性发作性瘢痕压痛，正常宫缩消失，产妇心动过速、低血压、晕厥或休克，血尿，阴道异常出血等情况[3]，应立即报告医生、做好术前准备，以备发生紧急情况时争分夺秒的抢救病人。
2.3.2第二产程的护理 产妇进入第二产程，仍然要严密观察产妇的生命体征、胎心、宫缩及瘢痕压痛情况，指导产妇争取用力，引导产妇配合助产士，增强阴道分娩的信心，适当放宽会阴侧切指征，缩短第二产程，避免子宫破裂。
2.3.3第三产程的护理 胎儿娩出后不宜过早牵拉脐带，剖宫产后的子宫疤痕内膜受损，再次妊娠易发生胎盘植入肌层。正确协助产妇胎盘娩出，胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜是否完整，行宫腔探查，检查子宫壁尤其是子宫疤痕处有无缺损和裂伤，宫颈会阴有裂伤者予以正确缝合。研究表明不良情绪可导致子宫收缩乏力，加重产后出血的机率[4]，因此，加强新生儿的护理，让产妇与新生儿接触，可降低产妇焦虑情绪，有助于母婴健康。
2.3.4第四产程的护理 严密观察产后子宫收缩、阴道出血量、膀胱充盈情况、生命体征,特别关注产后2小时，因为80% 的产后出血是发生在这一时间。协助产妇进食，协助产妇进行母乳喂养。阴道分娩后，出院前常规B超。
3.讨论
1916年Edwar Craigin的“一次剖宫产，永远剖宫产”的陈规主导了产科医学界近70年，自1978年Merrill等提出“剖宫产手术后并非永久性剖宫产概念以来”，尝试VBAC的人数逐渐增加，近30年国内外大型病例研究证实，剖宫产后再次阴道分娩是相对安全的，成功率大于70％[5-6]。所有临床研究结果证实，剖宫产后再次妊娠的孕妇是可以通过阴道试产的，剖宫产史不应该是再次剖宫产的手术指征。2015年ACOG《前次剖宫产后阴道分娩指南》指出，多家医疗权威机构达成专家共识，计划性VBAC对于大多数有单次子宫下段剖宫产史的产妇来说是一个安全的选择。指南认为计划性VBAC对于大部分单胎、头先露、孕周≥37周、有单次子宫下段剖宫产手术史的产妇来说是适合的[3]。虽然诸多文献和指南已经证实VBCA的安全性，但是产科医生、产妇及家属仍担心VBCA子宫破裂，甚至切除子宫的风险，因此在做风险决策时仍然倾向于选择剖宫产[7]。尤其是在基层医院，VBCA的开展受到了很大的限制，首先与医生和助产士的认识和技术有关；其次，医院的设备和相关支持达不到开展VBCA的条件；再者，VBCA的知识宣传不到位，导致基层医院极难开展VBCA，其发展之路任重而道远，需要产科同仁共同努力。
“十三五规划”提出了加强妇幼卫生保健及生育服务的目标，对产科工作者提出了更高要求，加强孕产期管理，不仅是国家大的政策趋势，也是降低试产失败、提高VBCA成功率的关键[8]。《全国护理事业发展规划（2016-2020）》指出为进一步加快护理事业的发展，要壮大护理队伍，提高专业素质和服务能力，做好人才储备。科室要加大助产士培养力度，开展VBCA新理念和新进展的培训，定期考核，确保助产士掌握VBCA的适应症、禁忌症、危急情况和护理程序。助产士应积极学习专科知识，为提高自然分娩率，降低剖宫产率做好人力资源保障。
【参考文献】
[1] Feng X L,Xu L,Guo Y,et al.Factors influencing rising caesarean section rates in China between 1988 and 2008 [J].Bulletin of the World Health Organization，2012,90(1):30-39A.
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[3]何承晋，漆洪波.美国妇产科医师学会《前次剖宫产后阴道分娩指南》2015版要点解读[J].中国实用妇科与产科杂志，2016，32（11）：1083-1087.
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[7]周鑫广，张俊清，李莉，等.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的临床分析[J].中国卫生标准管理，2017，6（17）:55-57.
[8]许虹艳.孕产期管理对剖宫产术后阴道试产的影响[J].医学理论与实践，2017，30（2）：179-180.
论文作者:王燕,郭瑛
论文发表刊物:《医药前沿》2017年9月第27期
论文发表时间:2017/9/25
标签：子宫论文; 阴道论文; 产妇论文; 瘢痕论文; 助产士论文; 产科论文; 情况论文; 《医药前沿》2017年9月第27期论文;