（1.辽宁中医药大学；2.辽宁中医药大学附属医院）
摘要：伴随我国进入老龄化社会的还有各种老年常见病，膝关节骨性关节炎就是最常见、最多发的老年疾病之一。医学不断发展，对于膝骨性关节炎的治疗也同样在进步，本文对膝骨性关节炎的现有治疗进展进行总结，希望能为研究膝骨性关节炎的医学同行带来帮助。
关键词：膝骨性关节炎；保守治疗；手术治疗
【Abstract】With China's aging society，there are a variety of common diseases in the elderly，osteoarthritis of the knee is the most common and most common diseases of the elderly. The development of medicine，for the treatment of osteoarthritis of the knee is also in progress，the progress in current treatment of osteoarthritis of the knee were summarized，hoping to help the research of knee osteoarthritis medicine company.
【Keywords】Knee osteoarthritis；Conservative treatment；Surgical treatment
膝骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）在中医属于“骨痹” “痹症”范畴，《张氏医通》云：膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭。膝为筋之府，肝主筋，肾主骨，随着年龄增长，肝肾不足，导致筋骨失养，且年老体弱极易感受外邪侵扰，致使膝部疼痛。西医的KOA是指组成膝关节的软骨退行性改变、破坏，骨赘形成，对关节内其他组成部分造成影响，进而导致关节内环境的改变，最终对组成关节的骨质造成破坏。临床上骨性关节炎的最常见症状就是疼痛和活动受限，影像学上不同分期也会出现相应表现。
首先结合影像学资料：膝关节正侧位X线片，自膝关节X线片膝关节的表现有最常用的是Kellgren－Lawrence 分级标准[1]。二者均根据X线表现的膝关节骨质不同表现对膝骨性关节炎进行分级。X线表现对评估KOA有着非常重要的价值，但因本身无法显示软骨及其余关节内组织的局限性，临床上需要更多其他方式；核磁共振成像对于KOA的诊断起到了无可替代的作用，尤其对膝关节软骨的显示效果显著，且成像清晰、多层面成像、信号的强弱对比、各种不同组织的呈现密度变化的优点可以使医生产生立体影像，定位、定性关节内病灶可以更准确[2]。
虽然影像学资料相对客观，但仍有已被干扰的缺点，成像易有偏差。关节镜技术的兴起解决了上述问题。关节镜检查属于诊断性治疗，镜下所示内容不仅可以有助于更准确的诊断，同时也可用到各类器械解决了关节内病变[3]。
通过上述几种参考形式及患者症状、临床查体的阳性体征，临床医师诊断KOA程度并给予患者相应的正确的治疗方案。
根据患者临床症状及各类检查所示的病理改变，本文主要将膝骨性关节炎分三期[4]，下面本文将对膝骨性关节炎的分期所呈现的症状及相对应的治疗手段进行总结。
1.一期：膝关节不适或出现疼痛，行走及活动时加重，休息后可以明显得到缓解，膝关节可出现肿胀，查体浮髌试验可出现阳性，一般不会出现其他明显阳性体征，疼痛性质以酸痛为主，X线表现无明显改变，膝关节核磁共振T2加权可呈现关节内有积液产生，关节内部分及关节软骨无明显异常改变。
在此阶段，因膝关节症状属于骨性关节炎的起步阶段，预防性治疗更有利于患者，一般建议患者行保守治疗，中医治疗以“活血化瘀，消肿止痛”为主要治疗原则，KOA早期中药蒸汽浴治疗有良好效果[5]；针灸治疗同样可达到效果，针刺内、外膝眼等穴位使其达到近治作用，配合推拿手法，穴位注射等方式治疗效果显著[6]；
西医治疗以消除关节内无菌性炎症为主要目的，可应用超声波配合超导凝胶电极片将药物以离子方式导入关节作为治疗方法，配合针灸治疗等方式治疗效果更好[7]。
2.二期：膝关节疼痛症状明显，行走及活动时明显加重，休息后不能有效减轻，可因体位变化导致疼痛加重，甚至关节绞锁，行走时出现突然无力的“打软腿”症状，查体可见明显的阳性体征，以关节内半月板损伤为根本原因，视诊可见关节明显肿胀，但关节形态不会出现明显改变，影像学检查DR片可显示组成关节的骨质有骨赘形成，可出现关节间隙变窄，以内侧关节间隙较多，关节内游离体，韧带钙化等表现。MR检查T1加权可见半月板不同分级的损伤信号，关节内软骨可出现不同程度损伤，甚至出现软骨下骨坏死，骨赘形成等骨性关节炎的明显影像表现。T2加权可见关节内以炎症导致的大量积液。
在这一阶段，是因器质性病变导致膝关节各种症状，查体及影像学均会显示患者有明显的手术指征，保守治疗方案只能缓解基本的疼痛症状，无法从根源上解决病灶产生的病变，并容易延误治疗时机，使病变的机体影响其他健康的生理结构，从而出现更严重的不良后果。所以在此阶段，清理关节内器质性改变成为了主流手段，达到延缓骨性关节炎发展的目标。既为了使患者减轻病痛，也是为最后阶段的置换手术提供机会，微创治疗理所当然成为了此阶段主要的发展方向，也是必要且有效的手段。
主要治疗方案为膝关节镜手术治疗，关节镜微创技术是治疗关节疾病的重要的实用技术，而膝关节镜手术更是其中最为普及、发展最早的有效治疗阶段骨关节炎的治疗方式，与原有的大手术切口手术相比，不仅手术时间缩短，而且无论从麻醉时间、切口大小、感染几率、对患者造成的创伤，都明显优于以前的手术方式，因此关节镜治疗更易被大众接受，且治疗效果也更优于原有的手术治疗方式，处理关节内的病灶更彻底，更全面，推迟延缓骨关节炎的发展速度及进程。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆膝关节镜手术可进行多种操作，半月板部分切除术解决半月板损伤问题[8]、微骨折术治疗软骨损伤[9]、诊断并治疗内侧滑膜皱襞综合征[10-11]，关节腔内游离体摘除去除关节运动障碍[12]，能使膝关节内部病灶得到修复或者清除，无菌性炎症消失，延缓膝关节软骨的损坏速度，进而延长膝关节的使用寿命，暂缓骨性关节炎的加重。术后及时予弹力绷带包扎、冷疗等手段减少周围组织水肿，及时应用抗凝药物防止血栓形成。医生指导患者早期关节的屈伸等功能锻炼，可以帮助关节功能恢复更良好。
另外一种治疗手段是根据张英泽“不均匀沉降”理论发展而来[13]，腓骨截骨术也同样有非常有效的治疗效果，适应症为骨关节炎导致的膝关节内侧间隙变窄，因腓骨承受膝关节约六分之一的重量，将距离腓骨小头约2-3cm距离的腓骨截取约1cm长度的骨质，既不影响腓骨构成的膝、踝关节关系，也不会影响腓骨对于小腿的稳定性。不仅手术创伤小，且手术后同样可以达到延缓骨性关节炎的发展[14、15]。
三期：这一阶段，膝关节症状表现在关节的疼痛严重，持续不断，休息时亦有疼痛，即静息痛，影响睡眠，查体可见膝关节屈曲挛缩畸形，膝关节明显屈伸活动受限，影像学检查示：DR片可显示关节内广泛骨赘形成，关节间隙明显变窄；MR可见骨赘广泛形成，关节内大量积液，髌股关节、骨软骨出现严重损伤，软骨下骨坏死等重度骨性关节炎特点]。
在此阶段，大面积软骨下骨的裸露是使患者疼痛的根本原因，关节镜微创治疗无法从根本上解决疼痛症状，形成关节的骨质外围的透明软骨无法再生，钻孔减压形成的纤维软骨不能有效确切的附着在裸露的骨质上，只能用假体的置换来解决这个问题。
膝关节的置换手术包括三大部分：首先是单髁置换（UKA），膝关节分为内、外、髌股三个间室，KOA的表现主要为一个间室严重病变，其余间室受累，所以单髁置换适合于骨性关节炎内或外侧较重，且年龄不小于60岁，单髁置换手术创伤小，不破坏正常间室，更有利于患者术后恢复[16]。
髌股关节是负重关节，也是膝关节三个间室之一，它的破坏使患者行走时，特别是上下楼梯时疼痛，因为在行走过程中，髌骨在股骨滑车沟中上下反复运动，髌骨下软骨及股骨滑车沟软骨破损会使髌股关节骨质相互摩擦产生刺激，从而带来无法忍受的疼痛。髌骨关节置换可以从根本上解决此问题，随着科学技术的发展及假体的更新，髌股关节置换手术将会有更好的发展[17、18]。
全膝关节表面置换手术（TKA），完全去除负重区多余骨赘及被破坏的关节软骨，以假体替代原有的解剖形态，达到治疗效果。虽然创伤较大，对患者的身体承受力有较高要求，但解决问题也相对更彻底，术后患者膝关节活动功能及下肢力线均能够等到良好的恢复。TKA可以有效治疗膝关节骨性关节炎，精确测量下肢的力线、恢复膝关节正常的外翻角、注意周围的韧带和软组织的松解平衡是手术的关键[19]。
除了以上的治疗方法，基因治疗及细胞因子治疗也在逐渐发展，现阶段没有广泛应用于临床，需要更多的临床研究、观察及长期随访工作来确定疗效，本文无法做出详细介绍。
总结
骨性关节炎现今是常见多发病，以膝关节骨性关节炎为主，影响着越来越多的高龄人的生活质量，KOA的总体治疗方向是中西医结合以及药物治疗与非药物治疗相结合，根据疾病不同分期及发展程度决定治疗个人的具体方案，结合患者的身体条件、病变部位及程度等，选择最恰当、最适合患者的治疗方案。
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论文作者:张文鹏1,邰东旭2
论文发表刊物:《航空军医》2017年第18期
论文发表时间:2017/11/20
标签：膝关节论文; 关节论文; 关节炎论文; 软骨论文; 患者论文; 腓骨论文; 手术论文; 《航空军医》2017年第18期论文;