【摘 要】目的：总结骨滑移结合皮瓣修复小腿骨软组织缺损术后的护理。方法：对18例胫骨缺损伴不同程度软组织缺损患者，给予游离皮瓣修复后安装Ilizarov支架进行骨延长手术，术后给予精心的护理指导及并发症的观察与防范。结果：18例患者经过3～30个月的延长治疗，所有皮瓣成活，胫骨骨延长4.1～17.2cm，平均6.5cm，11例骨断端合拢后为短缩病程行自体髂骨植骨后愈合，无肢体短缩。7例出现针道感染，经治疗后痊愈。结论：采用骨滑移结合皮瓣修复小腿骨软组织缺损术后给予精心的护理，可减少术后并发症，增进延长骨的生长矿化，促进骨折愈合，改善预后。
【关键词】外固定架；皮瓣；软组织缺损；骨滑移；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0267-01
近年来，随着交通工具的普及，建筑业的迅猛发展，严重小腿骨与软组织损伤日益增多，治疗上十分棘手，我院采用骨滑移结合皮瓣修复术治疗，解决了骨与软组织缺损、骨不连，恢复了骨的连续性，重建了骨性结构，改善了患者肢体功能，提高了其生活质量，取得了良好的临床效果。现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例,男性13例，女性5例,年龄20～56岁，平均36岁;车祸伤12例，砸伤6例；均为胫骨骨缺损伴不同程度软组织缺损。骨缺损长度4.1～17.2cm，平均6.5cm;皮肤缺损为2cm*3cm～11cm*20cm，平均缺损9ｃｍ。接受治疗时间3～30个月，平均7.2个月。所有病例均先行皮瓣修复术,术后１个月左右行骨延长术。
1.2 方法
1.2.1 创面处理
连续硬膜外麻醉下，彻底清创,直至创面新鲜，采取皮瓣修复。本组均行皮瓣修复，其中游离背阔肌皮瓣6例，游离股前外侧皮瓣7例，局部转移皮瓣5例，均成活。
1.2.2 骨缺损处理
游离皮瓣修复后4周，局部转移皮瓣后2周，去除原外固定架，安装Ilizarov支架。
1.3 术后护理
1.3.1 抬高患肢减轻肿胀
术后抬高患肢30度，以利静脉回流、减轻肢体肿胀及疼痛。
1.3.2 密切观察生命体征
给予持续心电监护，密切观察生命体征变化，若有体温升高等异常情况，及时报告医生处理，防止感染。一般术前一天应用抗生素，术后使用抗生素3天左右，术后当日输注抗血栓药物。
1.3.3 密切观察患肢血运情况
密切观察伤口有无渗血, 患肢有无疼痛、肿胀，观察皮肤的颜色温度、足背动脉搏动情况等，发现异常立即报告医生停止骨延长或退回1 mm，局部持续烤灯照射, 待血液循环、感觉有所恢复后再继续延长。
1.3.4 疼痛的护理
术后患肢持续冰敷，使用自控静脉镇痛泵，也可通过听音乐、看报纸等分散患者注意力。适当按摩膝踝关节，辅以理疗, 也可采用多次延长使疼痛减轻到最低限度。[2]若疼痛较剧时，遵医嘱给予镇痛药物。
1.3.5 骨延长的护理
一般在截骨后1～2周行骨牵开，每次0.25mm，每日4次，全天延长1mm，直至骨折断端靠拢、达到预计的长度后停止。延长期间，患者床头建立记录单，记录延长的时间、长度、频率及患肢情况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一般每两周拍X线片一次，观察新生骨痂生成情况，按照“个体化”原则及时调整延长的速度，如出现疼痛较剧、麻木感等肢体远端血运感觉异常症状时，应在医生指导下暂停骨延长，退回1mm观察1～2天或每天增加延长次数，不增加长度，待血液循环、感觉、肌力有所恢复后再继续延长。一般延长超过3～4cm后每周可停止延长1～2天 。[3]
1.3.6 针道护理
术后1～2天针道通常会有出血，应严密观察伤口渗血渗液情况，及时更换渗湿的敷料，保持针孔引流通畅、周围皮肤干燥、清洁，可用无菌生理盐水清洗、碘伏消毒，每日2次，直至结痂，避免使用抗生素性软膏、洗剂及喷剂。如发现针道周围红肿、有异常分泌物等感染症状时，应及时用抗生素，必要时暂停延长、切开引流或者拔针，防止感染扩散。如已形成溃疡面,伤口应每日换药、聚维酮碘清洗、激光照射。
1.3.7 预防皮肤受压
嘱咐家属床上铺荞麦皮床垫或气垫床，或臀部及踝部放置海棉垫、气垫圈等，适当改变体位，保持皮肤清洁干燥，按摩受压部位皮肤,预防骨突处压疮[1]。
1.3.8 功能恢复锻炼
术后当天可适当行患肢远端各趾活动锻炼，次日开始逐渐行患肢踝关节足趾的屈伸活动及股四头肌等长收缩训练等。1周后，病人皮瓣移位病情稳定后,应尽早下地活动。可先做扶床或扶拐站立练习 ,以后根据康复情况，可行不负重步行锻炼，继而进行患肢部分负重训练 。待临床愈合后逐渐过度到弃拐行走, 至能平衡身体后，患肢可完全负重。功能锻炼要遵循由小到大、循序渐进、主被动相结合的原则。活动次数、时间以患者感觉能耐受为宜。[2]
1.3.9 定期拍片复查
前2个月1～2周复查1次，以后根据情况3～4周复查1次，当截骨处和骨折处均达到骨性愈合，拆除外固定支架后，每3个月复查1次，或由医生根据病情决定复查的时间。
1.3.10 健康指导
指导教会患者及家属学会骨延长的操作、钉道的护理及肢体的功能锻炼，让患者保持良好的心态。
1.4出院指导
①告知患者定期复诊。②严格按操作规程进行骨延长操作，保持针道及周围皮肤的清洁干燥,发现异常及时就诊。③坚持每日功能锻炼、合理膳食、保持心情舒畅。④ 要戒烟、戒酒，多做室外活动。
2 结果
本组所有病例均获随访1～7年，平均4.6年，所有皮瓣成活，骨折愈合时间6～20个月，其中11例骨折端合拢后为缩短病程行自体髂骨植骨后愈合，无肢体短缩，7例出现针道感染，经治疗后痊愈。所有病例均无血管神经损伤等严重并发症发生, 创面均闭合，骨缺损得以重建, 骨折愈合，肢体功能基本恢复正常。
3 讨论
我院采用骨滑移结合皮瓣修复术治疗骨与软组织缺损，解决了骨与软组织缺损、骨不连，恢复了骨的连续性、重建了骨性结构，改善了患者的肢体功能，提高了其生活质量，疗效满意，取得了良好的临床效果。
参考文献
[1] 宫玉红，张思森，宋文超.应用环式骨延长外固定支架治疗胫骨大段骨缺损的术后护理，河南外科学杂志，2014，20（3）151-152
[2] 张炎珠, 陈桂霞,王秋红.1例胫腓骨骨折并骨质缺损分段延长术术后护理体会.当代护士，2012，（9）156-157
[3] 芮炎.胫骨缺损并软组织缺损行重建单边外固定架治疗的围术期护理.护理学杂志，2010,25（12）20-21
[4] 侯丽娟， 王敏丽， 杨立军等.Ilizarov下肢骨延长术的围手术期护理，中国医药指南，2009，7（11）280-281
论文作者:邓利珍
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/14
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