淮安市淮安区淮安医院CT室 江苏淮安 223200
【摘 要】目的：探讨多层螺旋CT增强扫描在主动脉夹层诊断中的价值，为该疾病后续诊断、鉴别诊断及治疗提供较好的信息资料。方法：对我科2010年1月-2015年6月间35例主动脉夹层患者的多层影像CT平扫及增强扫描资料进行回顾性分析。结果：35例主动脉夹层按照DeBeKey分型，Ⅰ型：夹层源于升主动脉近端，延伸至降主动脉13例；Ⅱ型：夹层局限于升主动脉10例；Ⅲ型：夹层起自主动脉弓降部以远，局限于胸主动脉（Ⅲ型甲）7例，或累及腹主动脉（Ⅲ型乙）5例。CT表现有如下特征：①病变主动脉增宽；②主动脉腔内有稍弯曲的低密度线状内膜片影；③撕裂的内膜片将主动脉分为真/假两腔，其内CT值相同或不相同；④多数真腔小而假腔大。结论：多层螺旋CT增强扫描可快速的明显主动脉夹层的诊断，CT血管成像可更加清晰、直观地显示主动脉夹层的形态、范围，CT检查对本病的诊断、治疗方案的选择、疗效观察均起到重要指导意义。
【关键词】主动脉夹层；多层螺旋CT扫描；诊断
[Abstract] Objective：To investigate the value of multislice spiral CT scan in the diagnosis of aortic dissection，provides better information for subsequent disease diagnosis，differential diagnosis and treatment. Methods：The subjects in January 2010 - June 2015 between the multilayer image 35 cases of patients with aortic dissection plain and enhanced CT scans were retrospectively analyzed. Results：35 patients with aortic dissection according DeBeKey type，Ⅰ type：ascending aortic dissection from the proximal descending aorta extending to 13 cases；Ⅱ type：ascending aortic dissection limited to 10 cases；Ⅲ type：from the sandwich from Beyond descending aortic arch，thoracic aorta limited（Ⅲ Type A）7 cases，or involving the abdominal aorta（Ⅲ type B）5 cases. CT manifestations of the following characteristics：① diseased aortic widened；② aortic cavity slightly curved linear low density shadow intimal flap；③ aortic intimal flap tearing into true / false two chambers，which CT values within the same or different；④ most true lumen of small and large false lumen. Conclusion：Spiral CT scanning can be quickly enhanced diagnosis of aortic dissection obvious，CT angiography can be more clear，intuitive display form of aortic dissection，scope，CT examination of choice for the diagnosis，treatment regimen，efficacy Observation has played an important guiding significance.
[Key words] aortic dissection；multislice spiral CT scan；Diagnosis
动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。在既往的教材和相关文献报道中[1]，认为主动脉夹层为一种少见病，其发病率约为0.5-2.95/10万，但随着人民生活水平的提高及饮食结构不合理性的弊端的存在，高血压伴动脉粥样硬化疾病逐年增多的趋势，给存在诱因患者带来严重的生命安全隐患。因此，早期影像诊断发现病因、病变部位、判断后续治疗效果均具有十分重要的意义。本文收集我科2010年1月-2015年6月间35例主动脉夹层患者的多层影像CT平扫及增强扫描资料进行回顾性分析。旨在于进一步加深对主动脉夹层的影像认知，提高该疾病的诊断水平和能力。
1 资料与方法
1.1 一般资料 35例患者，男性27例，女性8例，年龄为43-68岁，平均年龄为（58.25±1.04）岁。其中，35例患者均存在高血压病史，16例伴有冠状动脉粥样硬化。临床表现：为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥。除以上主要症状和体征外，因主动脉供血区域广泛，根据夹层的累积范围不同，表现也不尽相同，其他的情况还有：周围动脉搏动消失，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧，35例患者均因病情不同而出现不同程度的临床表现。
1.2 设备及显像方法 采用GE64排 Lightspeet VCT进行胸部平扫及增强扫描，扫描范围自胸廓人口至髂总动脉分叉水平。扫描参数为：120KV，200mA，层厚层间距5mm，矩阵512×512，对感兴趣区用2-3mm薄层扫描，所有患者增强扫描患者采取肘正中静脉团注射，320mg/ml碘佛醇，剂量100ml，3.0ml/s，重建层厚1mm，以最大密度投影技术（MIP）及容积再现技术（VR）分别进行血管重建。
2 结果
35例主动脉夹层按照DeBeKey分型，Ⅰ型：夹层源于升主动脉近端，延伸至降主动脉13例；Ⅱ型：夹层局限于升主动脉10例；Ⅲ型：夹层起自主动脉弓降部以远，局限于胸主动脉（Ⅲ型甲）7例，或累及腹主动脉（Ⅲ型乙）5例。CT表现有如下特征：①病变主动脉增宽；②主动脉腔内有稍弯曲的低密度线状内膜片影；③撕裂的内膜片将主动脉分为真/假两腔，其内CT值相同或不相同；④多数真腔小而假腔大。
（图1、2）患者，DeBeKeyⅠ型，男性，56岁，突发腹部剧痛、前胸疼痛3小时入院。高血压病20年，1年前心内膜下心梗。查体：BP170/120mmHg。影像结果显示：主动脉夹层累及无名动脉、左颈总及左锁骨下，肠系膜上动脉夹层并栓塞。
（图3、4）患者，DeBeKeyⅠ型，女性，43岁，突发胸背部疼痛，临床以胆石症收治入院，影像结果显示：升主动脉夹层合并假性动脉瘤。
（图5、6）患者，DeBeKeyⅢ型，男性，65岁，主要临床表现为不明原因的腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；临床以消化道出血收治入院。影像结果显示：平扫见降主动脉起始部稍增宽，注入造影剂后，降主动脉起始部至肾静脉高度之间腔内见条状低密度影，夹层假腔进入造影剂。
3 讨论
主动脉夹层病因至今未明[2]。80%以上主动脉夹层的患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死。高血压并非引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展。临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与主动脉夹层分裂相关。动物实验中，以山黧豆饲猪可以造成主动脉夹层，山黧豆中的β氨基丙腈作用于动脉的基质、中层的肌肉与弹性组织，使动脉脆弱。以氨基乙腈与去氧皮质酮饲鼠，也可造成主动脉夹层；饲料中缺铜使动物合成弹性硬蛋白障碍，也可产生类似结果。遗传性疾病马凡综合征中主动脉囊性中层坏死颇常见，发生主动脉夹层的机会也多，其他遗传性疾病如特纳（Turner）综合征、埃-当（Ehlers-Danlos）综合征，也有发生主动脉夹层的趋向。主动脉夹层还易在妊娠期发生，其原因不明，猜想妊娠时内分泌变化使主动脉的结构发生改变而易于裂开[3]。
正常成人的主动脉壁耐受压力颇强，使壁内裂开需66.7kPa（500mmHg）以上。因此，造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。一般而言，在年长者以中层肌肉退行性变为主，年轻者则以弹性纤维的缺少为主。至于少数主动脉夹层无动脉内膜裂口者，则可能由于中层退行性变病灶内滋养血管的破裂引起壁内出血所致。合并存在动脉粥样硬化有助于主动脉夹层的发生。因此，本病好发于老年患者，本组患者平均年龄为（58.25±1.04）岁，也基本接近国际界定的老年人定义标准。
主动脉夹层的多层CT影像表现为：平扫表现为主动脉大范围增宽，钙化的内膜内移，此为主动脉夹层平扫特征性表现，但显示的几率较小，本组患者没有见到此征象。主动脉夹层患者可以同时出现多个并发症，如心包积液、纵膈、胸腔内积血等。增强CT和CT血管成像（CTA）可清楚显示撕裂的内膜片及内膜破口的部位[4]。本组有20例CT显示略弯曲线样低密度内膜片影，并将主动脉分为真、假两个腔，就两个腔大小而言，多数病例显示假腔大于真腔，真腔常被增大的假腔压迫而变扁变狭窄。增强扫描后真、假腔内的密度取决于破口的大小以及另一端是否存在出口等因素，多数病例假腔显影浅淡，部分病例假腔内可见不规则的充盈缺损，此征象提示假腔内有血栓形成；内膜破口多起于升主动脉即主动脉瓣上2-3cm处，或发生发生于主动脉弓降部、左锁骨下动脉开口以远。破口可有一个或多个，多个破口者破口大小不等，本组中最大破口为1.2cm，部分病例破开显示不良，考虑破口可能被假腔内血栓阻塞。CTA可完整、逼真的显示主动脉夹层的立体观及分支受累情况。如本组（图1-图6）均给人一个视角直观感。给诊断、鉴别诊断带来极大的便利。多数主动脉夹层可累及升主动脉、主动脉弓、胸腹主动脉、左右髂总动脉及髂内、髂外动脉等，可同时累及主动脉主要分支，并能显示主要分支起源于真腔或是假腔，同时，还能够显示主动脉分支受累所致器官的缺血，并有很好的功能评估价值。
主动脉夹层合并假性动脉瘤为主动脉夹层一个特殊类型（如图3、图4），为主动脉内层破裂在动脉壁的周围形成囊袋状血肿，瘤壁为主动脉的外层或周围的结缔组织构成，平扫可见主动脉明显扩张，增强后见对比剂可以通过内膜的破口进入瘤体内，如果瘤体内为血凝块，则对比剂可形成充盈缺损。
目前，对于主动脉夹层诊断和鉴别诊断中，方法较多，如普通X线平片，超声、CT、MRI及DSA等，但在上述检查项目中，各有千秋与优劣。既往影像技术认为DSA是诊断主动脉夹层的金标准，但因DAS是一种有创伤性检查，特别是在急、重病患者，无法实施，因此，现在在临床检查技术中，DSA已经基本淘汰。而MRI检查因速度慢，心脏搏动的干扰，而导致图像质量差，不能满足诊断的需求，因此，也很少采用。平片仅仅能看到血管的大体形态，对诊断意义不大；超声检查也是一种无创伤性显像技术，特别是彩色多普勒超声的问世，给血管疾病的诊断也带来一个新的飞跃。彩色多普勒超声可显示病变主动脉内径增宽，腔内可显示剥离的内膜回声，随心脏搏动来回摆动，将血管分为真、假两腔。通过血流频谱的监测可显示真、假腔不同的血流信号，一般假腔血流信号暗淡，流速缓慢，真腔血流信号颜色鲜艳，流速快。部分患者也可以显示破口的位置。但超声常受到肺气、体型的影响，观察、显示受限，容易漏诊[5]。
多层螺旋CT增强扫描及三维显像后处理技术的运用，为大血管夹层的显示起到如虎添翼的作用。以快捷、安全、图像显示质量高等优点，与DSA基本一致。因此，我们认为多层螺旋CT增强扫描可快速的明显主动脉夹层的诊断，CT血管成像可更加清晰、直观地显示主动脉夹层的形态、范围，CT检查对本病的诊断、治疗方案的选择、疗效观察均起到重要指导意义。
参考文献：
[1]魏晓辉，朱宗耀，张彦彩。128层螺旋CT血管成像对主动脉夹层的诊断价值[J]，甘肃科技纵横，2010，39（5）：186-187。
[2]李勤华，张林刚。主动脉夹层的CT诊断及价值[J]，泸州医学院学报，2011，34（5）：262-264。
[3]袁如成，王建良。螺旋CT对主动脉夹层动脉瘤的诊断价值[J]，贵州医药，2011，35（11）：1013-1014。
[4]王筱华。多排螺旋CT血管成像技术在影像诊断主动脉夹层中的价值[J]，当代医学，2014，20（28）：87。
作者简介：
朱纯锋，汤正忠。超声心动图与16层螺旋CT血管成像技术在急性主动脉夹层诊断中的对比观察[J]，中国实用医药，2015，10（27）：76-77。
论文作者:李光芒
论文发表刊物:《航空军医》2015年17期
论文发表时间:2016/4/22
标签：主动脉论文; 夹层论文; 动脉论文; 患者论文; 破口论文; 内膜论文; 血管论文; 《航空军医》2015年17期论文;