立项：遂宁市科研项目
项目名称：心瓣膜替换术患者合并慢性阻塞性肺疾病的围手术期处理
项目编号：2013s30
【摘要】目的：探讨心瓣膜置换术患者合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的围手术期处理, 以提高手术治愈率。方法 回顾性分析2012年01月至2015年01月我院实行的124例合并慢性阻塞性肺病的心瓣膜置换术患者给予围手术期气道管理, 其中男67例, 女57例;风湿性心脏病97例, 退行性病变13例, 细菌性心内膜炎8例, 梅毒6例。同期未行气道管理的50 例患者（男34 例，女16 例；风湿性心脏病34例, 退行性病变6例, 细菌性心内膜炎5例, 梅毒5例）为对照组。比较两组患者就术后肺部相关并发症产生情况及住院天数。结果 与对照组比较，同期给予围手术期气道管理的患者的呼吸功能障碍、肺部感染率明显降低，住院时间明显缩短，医疗费用降低，差异具有统计学意义（P均<0.05）。结论 对合并COPD 患者围手术期气道管理可有效改善呼吸功能，提高手术耐受性，减少术后肺部并发症及术后住院时间。
【关键词】心瓣膜置换术; 慢性阻塞性肺疾病；围手术期处理
Perioperative management of patients with chronic obstructive pulmonary disease in patients undergoing cardiac valve replacement
Abstract: Objective To investigate the perioperative management of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in patients with cardiac valve replacement, to improve the surgery curative rate. Methods A total of 124 valvular heart disease patients with chronic obstructive pulmonary disease preformed with artificial heart valve replacement were selected in our hospital from January 2012 to January 2015．Which received perioperative airway management, which male 67, female 57,97 cases of rheumatic heart disease, degenerative lesions in 13 cases, 8 cases of bacterial meningitis, 6 cases were syphilis. In the same period, 50 patients (male 34, female 16), 34 cases of rheumatic heart disease, 6 cases of degenerative disease, 5 cases of bacterial endocarditis, and 5 cases of syphilis were the control group. Compared the two groups of patients with postoperative pulmonary related complications and length of hospital stay. Results Compared with control group, the respiratory dysfunction and pulmonary infection rate were significantly decreased in perioperative airway management group, had shorter hospitalization time, the medical costs reduce (P < 0.05). Conclusion Airway management during perioperative period in patients with COPD can effectively improve respiratory function, improve surgical tolerance, reduce postoperative pulmonary complications and postoperative hospital stay.
【Key words】Heart valve replacement;Chronic obstructive pulmonary disease; Perioperative management
随着人口老龄化和工业现代化的发展，心瓣膜置换术的患者合并慢性阻塞性肺疾病的情况明显增多[1]。心瓣膜置换术围手术期如不对合并慢性阻塞性肺疾病的患者引起足够的重视，其术后发生呼吸功能障碍、肺部感染等并发症的机率明显增加，不仅增加手术风险，降低手术成功率，延长住院时间，增加医疗费用，且影响患者的远期预后，给患者和社会带来极大的负担。我院于2012年01月至2015年01月对124例合并慢性阻塞性肺病的心瓣膜置换术患者给予围手术期气道管理，取得了较好的治疗效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本组124例患者，其中男67例, 女57例; 年龄40-70岁，平均年龄58.64±13岁，风湿性心脏病97例, 退行性病变13例, 细菌性心内膜炎8例, 梅毒6例。术前心功能（NYHA）Ⅱ 级42例、Ⅲ 级74例、Ⅳ 级8例。同期未行气道管理的50 例患者，其中男34 例，女16 例；年龄42-72岁，平均年龄57.22±11岁。风湿性心脏病34例, 退行性病变6例, 细菌性心内膜炎5例, 梅毒5例，术前心功能（NYHA）Ⅱ 级15例、Ⅲ 级28例、Ⅳ 级7例。
1.2 围手术期气道管理方法
所有患者均戒烟10 d以上。观察组患者围手术期（术前7～10 d及术后5～7 d）参考胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）应用以下治疗：（1）抗感染治疗：抗菌药的使用参见《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第 84 号）。（2）糖皮质激素：雾化吸入糖皮质激素布地奈德（2 mg/次，3次/日）。（3）支气管扩张剂：异丙托溴铵雾化溶液（250 μg/次，3次/日）。（4）粘液溶解剂：生理盐水100 ml+沐舒坦（120～300）mg 静滴2次/日。对照组于术后开始应用抗生素及生理盐水100 ml+沐舒坦30 mg 静滴2次/日。所有患者术前进行深呼吸训练及登楼训练，术后指导，协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击、振荡器排痰等方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并加强营养支持及心理干预治疗。
1.3 评价指标
两组患者手术前后行肺功能及动脉血气分析检查，统计以下指标：一
秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、每分钟最大通气量（MVV）、未吸氧平静状态下动脉血氧分压（PaO2）及动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。统计两组患者术后肺部相关并发症及术后住院时间。
1.4 统计学分析
所有监测结果以SPSS17.0 软件进行统计，计量资料采用均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2 检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 术前肺通气及换气功能改善情况
观察组患者经过术前综合治疗后，术后肺功能各项指标如FEV1、FVC、MVV 均明显改善，差异具有统计学意义（P<0.05）。动脉血气分析显示PaO2上升差异无统计学意义（P>0.05）；PaCO2 显著下降，差异具有统计学意义（P=0.003）。对照组患者的手术前后肺功能各项指标及PaO2改善不明显，差异无统计学意义（P>0.05）。PaCO2增高，差异有统计学意义（P=0.002）,见表1。
表1. 手术前、后肺功能、血气分析各指标变化情况（ ±s）
2.2 术后肺部相关并发症及住院天数
两组患者均顺利完成手术。观察组124例患者中出现单纯肺部感染3例，出现肺不张3例，均予相应治疗后治愈；出现呼吸功能不全1例，给予面罩无创性序贯双水平气道正压通气（BiPAP）治疗后恢复；呼吸衰竭1例，经机械通气并气管切开11 d后成功脱机并康复出院。对照组50例患者中出现单纯肺部感染8例，保守治疗治愈；出现肺不张5例，均予相应治疗后治愈；出现呼吸功能不全3例，给予面罩无创性序贯BiPAP治疗后恢复；呼吸衰竭1例死亡（表2）。两组患者的肺部并发症间差异具有统计学意义（P=0.001）；观察组患者的平均住院时间为11.73±3.35天，较对照组患者的18.71±4.72天差异具有统计学意义（P=0.001）。
表2 两组术后肺部相关并发症及术后住院时间比较
3讨论
心脏瓣膜疾病由于血液循环功能障碍，导致心功能受损，继而损害肝、肾、呼吸、消化等多脏器功能。随着瓣膜外科的日益发展，瓣膜置换术或成形术已成为瓣膜病变的主要有效治疗手段[2-4]，它不仅可以显著延长患者的生存时间，且可提高患者的生活质量。虽然心脏瓣膜的外科技术已经发展的较为成熟，但由于瓣膜疾病本身的特殊性，心脏瓣膜置换术仍然具有较大的风险。
COPD是一种进行性、不完全可逆的慢性气道炎症性疾病。当合并COPD 的心脏病患者需行瓣膜置换术时，由于这类患者本身肺功能比较差，而瓣膜置换术需在体外循环下进行，所以术后呼吸道并发症发生率极高，有资料报道达15%-60%[5]，这对手术后心肺功能的管理、恢复是一个非常大的考验。对于此类患者术前积极锻炼肺功能，创造手术条件，围手术期对呼吸道的正确、良好管理是手术成功的关键之一。本研究回顾性分析2012年01月至2015年01月我院实行的124例合并慢性阻塞性肺病的心瓣膜置换术患者给予围手术期气道管理；同期选择50 例未行气道管理的患者为对照组。比较两组患者就术后肺部相关并发症发生情况及住院时间。结果提示，与对照组比较，同期给予围手术期气道管理的患者的呼吸功能障碍、肺部感染率明显降低，住院时间明显缩短，医疗费用降低，差异具有统计学意义。以上结果提示，对合并COPD 患者围手术期气道管理可有效改善呼吸功能，提高手术耐受性，减少术后肺部并发症的发生及术后住院天数。
参考文献
[1]Ballal A, Mirza S,et al.Raman JNeurological risk in urgent valve replacement cardiac surgery for infective endocarditis with cerebrovascular complications - a case series[J]. J Cardiothorac Surg, 2015. 10 Suppl 1:A56.
[2]Kanhere VM, Kanhere A,et al.Narkhede VObstetric history after mechanical cardiac valve replacement[J]. J Cardiothorac Surg, 2015. 10 Suppl 1:A239.
[3]Maddali MM, Waje ND, Kandachar PS, et al.Rare Cause of New Mitral Regurgitation After Aortic Valve Replacement[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2015.
[4]Yamamoto Y, Ohara T, Funada A, et al.Intracardiac echocardiography to diagnose pannus formation after aortic valve replacement[J]. J Echocardiogr, 2016.
[5]Bjursten H, Al-Rashidi F, Dardashti A, et al.Risks associated with the transfusion of various blood products in aortic valve replacement[J]. Ann Thorac Surg, 2013. 96(2):494-499.
论文作者:陈权 马幸生 杨波
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月第17期
论文发表时间:2016/11/25
标签：患者论文; 瓣膜论文; 手术论文; 术后论文; 肺部论文; 气道论文; 统计学论文; 《医师在线》2016年9月第17期论文;