（浙江大学医学院附属第一医院妇科 浙江杭州 310002）
摘要：目的 探讨腹壁切口疝的发病原因及处理方法。方法 对妇科一例腹腔镜术后发生腹壁切口疝的患者做病因分析及处理。结果 腹壁纵向切口、腹内压增高、切口感染、营养不良、高龄、糖尿病等是腹壁切口疝发生的高危因素。结论 术前充分准备，手术过程中严格无菌操作、尽量保护组织，手术时动作要轻柔仔细，彻底止血，不留死腔，围手术期合理处理，及时纠正水电解质的平衡，纠正贫血和补充蛋白质，强调围手术期抗生素的应用，对污染创口反复冲洗及切口下引流。缝合技术到位，麻醉用量及时间把控适中，术后精心医疗及护理，防止负压增加，做好出院指导。术后半年内注意防护，避免各种诱因。引起腹壁切口疝的主要原因是严重的切口感染和切口裂开。很多因素能导致腹部切口愈合不良或切口裂开，如性别、年龄、急诊手术、肥胖、糖尿病、肾功能不全、黄疸、腹水、慢性肺功能不全、贫血、营养不良、恶性肿瘤放化疗后和手术操作不当、术后腹内压增高、腹部多次手术等，三种因素以上应视为高危病例。
关键词：腹壁；切口疝；处理
腹部手术后切口疝发生率约为3%-10%，80%发生于术后1-2年内〔1〕。而腹腔镜术后切口疝实属少见，美国妇科腹腔镜医师联合会统计其发生率仅0.021%〔2〕。
1.临床资料
患者，魏爱芬，女，54岁，体检发现盆腔包块十余天。查（2017-03-30）阴超示：子宫前位，内膜厚约0.32cm，内可见一大小0.33*0.20cm强光斑。子宫右旁可见一大小9.70*6.12cm囊性包块，界清，壁局部欠光整，内透声欠佳，未见明显乳头状突起，未见明显血流信号；双卵巢显示不清，左侧附件区未见异常包块回声。首先考虑囊性占位。
既 往 史：患者过去体质良好。按国家规定接种疫苗；20余年前行节育术。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。
2017-4-12 在全麻腹腔镜下双侧附件切除术+盆腔粘连分解术，手术过程顺利
患者术后第四天（4-16），患者诉稍感胃痛，伴腹胀，恶心呕吐2次，1100ml草绿色胃内容物。腹部平片示：不全性肠梗阻。予禁食，胃肠减压。持续有胃内容物引流出。
2.结果
2017-4-18螺旋CT示：左下腹腹壁疝伴其近段小肠肠梗阻表现考虑。盆腔积液。予下午急诊行硬膜下梗阻肠管回纳+腹壁穿刺孔疝修补术。术后仍禁食，腹痛腹胀不明显，卡文营养支持。4-23始进食流质饮食。4-25患者出院。
3.讨论
中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组的切口疝分类法（2003年草案）中根据疝环缺损分为：（1）小切口疝：疝环最大径< 3cm；（2）中切口疝：疝环最大径3 ~ 5cm；（3）大切口疝：疝环最大径6 ~ 9cm；（4）巨大切口疝：疝环最大径》10cm。腹腔镜所用Trocar 的直径会直接影响切口疝的发生，临床实践表明，用圆锥形T rocar代替边缘锋利的Trocar，可明显降低切口疝的发生率。因为切口疝多发生于》10mm 的切口，随着切口增大，发生疝的风险增加，早期报道切口疝的发生多集中于这些切口，近年尚有5mm 切口发生疝的报道〔3〕。
3.1 发病原因 腹壁切口疝的发生机制主要是由于各种原因造成腹壁切口愈合不良，形成缺损，使该部位腹壁变得薄弱，腹腔脏器在腹内压力作用下由薄弱处突出，从而形成切口疝其发生原因有诸多方面而切口疝一旦发生，很少自愈，且由于疝内容物常与疝囊内壁发生粘连，疝变得不可回纳或发生梗阻现象是较常见的〔4〕。
3.1.1 严重的切口感染是造成切口疝的重要原因，据统计，切口一期愈合，疝的发生率小于1.0%，一旦感染，其发生率增至10%Deitel等〔5〕提出，与切口疝发生有关最常见因素是切口感染。Bucknall等〔6〕报道，择期手术切口感染后，发生切口疝的危险性比没有切口感染者高5倍。100多年来尽管倡用无菌术，以及抗菌术的应用，外科感染至今没有消灭，而院内获得性感染不断发生，表明切口感染既有内源性和外源性污染的高危因素，又有影响切口感染能力的全身和局部因素。
3.1.2 切口裂开是形成切口疝的基本原因，切口疝是切口裂开的后期结果。当仅有筋膜层裂开，无内脏膨出时，不易为注意，实际发病率可能高于报道的3%左右；部分筋膜裂开时，患者常有“撕裂感”和血性液体自切口流出，极易发生切口感染，应争取尽早减张缝合，可减少切口疝的发生率。切口疝裂开主要原因是缝线断裂、针距过大及缝线切割撕裂筋膜等。
3.1.3 腹部多次手术由于腹壁正常组织结构遭受严重损伤，瘢痕组织愈合能力差，切口疝发生率高于其他疾病。对再次手术者，原则上选择原切口入路，必要时适当延长，并使用减张缝合以减少切口疝的发生。
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3.1.4 缝合技术和腹内压增高缝合技术是否到位，直接关系着切口的愈合情况。术中缝合层次有错、对合不当、缝合过于稀疏、缝合组织或缝合腹膜留有缺口致嵌入其他组织；麻醉效果不佳，强行拉拢创缘缝合组织，引起组织撕裂；手术操作粗暴，致较多肌肉拉伤或切口止血不彻底，均可增加切口疝发生的机会。目前外科医师对于关腹环节不够重视，手术关键步骤结束后，关腹过程留给低年资住院医师或实习医师，而且不做必要的指导，这也是切口疝发生的一个基本原因，因此对关腹时缝合技术的把握也是非常关键的。关腹时应保持腹肌松弛。
提醒麻醉师手术未结束，不要过早停药，麻醉的平稳过渡可避免缝合切口时患者过早躁动所致的腹压急剧升高，腹肌过于紧张而增加切口疝发生的风险。术后不一定追求早醒早拔管，老龄患者药物代谢会相对延迟，任何药物残留都可能导致患者的不适甚至风险。早醒势必过早刺激气管，剧烈干呕及呛咳引起腹压增加导致切口疝形成。
关腹困难时采用全层减张缝合，使张力分散到腹壁全层。术后腹内压过高也是切口疝发生的诱因，如术后剧烈呕吐，明显腹胀或多量腹水，慢性支气管炎或术后并发肺部感染所致的咳嗽，便秘或前列腺增生而致排尿费力，均可使缝线撕脱或组织撕裂，从而诱发切口疝。慢性支气管炎急性发作者应积极予以抗炎、止咳、平喘治疗，前列腺增生病人可予α-受体阻滞剂以解除排尿困难，术后还特别要注意防治肺部感染和保持大便通畅。
3.2 手术修复至今仍是根治切口疝的首选方法。
3.2.1 术前准备 术前充分准备是减少术后并发症，成功修补切口疝的必要工作。术前应详细询问病史，查找切口疝发生的原因，查找既往手术情况及既往史，制定出有针对性的治疗计划。对曾有严重的肺部疾患者，临床有呼吸功能不全表现或巨大切口疝患者，术前应做肺功能及血气分析检查以评估肺通气功能。呼吸功能检查和准备对大和巨大切口疝者甚为重要〔7〕。
3.2.3 术中处理 腹壁切口疝一旦发生，不能治愈，手术修复是唯一有效的治疗方法。修补方法包括：直接缝合修补法、自体移植物修补法、合成材料修补法、腹腔镜修补法。直接缝合修补法主要用于疝环较小的切口疝（缺损小于5cm）或腹壁组织比较发达且直接缝合修补时无张力的患者。切除伤口疤痕，显露疝环后，沿其边缘清楚的解剖出腹壁各层组织，回纳疝内容物后，在无张力的条件下拉拢疝环边缘，逐层细致地缝合健康的各层腹壁组织，必要时可用重叠缝合法加强之。
3.2.4 术后处理 患者生命体征平稳后，可取低坡卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，以使腹壁松弛，降低腹部张力，这样有利于切口愈合，并能减轻切口疼痛。鼓励患者早期下床活动，从而促进肠蠕动以及心肺功能恢复。术后密切观察切口渗血、渗液情况，保持敷料清洁、干燥。患者术后暂禁饮食，待肠道功能恢复后进流质饮食，再逐渐过渡为半流质、普食。术后适时、适量、适当地应用抗生素，手术后1周内不主张早期离床活动，手术1周后可进行适当的活动，手术后要腹带加压包扎2周，3-6个月内严禁进行体育活动和重体力劳动。
术后保持大小便通畅是控制腹压的有效手段，指导患者多食润肠及富含纤维素的食物。对术前便秘的患者，术后继续行通便治疗，并指导其早期活动，促进肠蠕动恢复。合并前列腺增生的患者延长导尿管留置时间并早期进行间隙夹管，可以有效减少术后尿潴留的发生率，也可以有效控制术后腹压增高。
3.2.5 出院指导 嘱患者出院后继续应用腹带２～３个月。术后６个月内为结缔组织愈合期，故指导患者在此期内不要进行体育活动和重体力劳动。对原发疾病要进行积极治疗；糖尿病患者应严格控制血糖；便秘者应采用食疗或药物保持大便通畅；对排尿困难者进行病因治疗；对慢性支气管炎者控制炎症，预防感染。要预防和治疗一切可能会引起腹内压增高的因素，防止切口疝复发。指导患者观察手术切口愈合情况，如发现切口下方皮肤隆起，怀疑有发生血肿的可能，应及时就诊。并告知患者应根据医生给予的随访计划进行随访。
总之，切口疝的发生是由多种因素造成的，既有切口感染、切口部位等患者的自身局部因素，也有腹压增高、高龄、糖尿病等内科疾病的全身性因素的作用，还与医生缝合技术，以及对于存在切口疝发生风险的患者，是否有预处理措施等外界因素有关。因此，对于老年人急诊手术，特别要注意预防和控制感染，积极治疗引起腹压增高的阻塞性肺部疾病、前列腺肥大、便秘和糖尿病，提高医生对于切口疝防患意识，这些是预防切口疝发生的关键。
参考文献
[1]王炳煌.切口疝的预防和治疗（J）.临床外科杂志，1998，4：184.
[2]M ontz FJ，Ho lschne ider CH，MunroMG.Incisiona l hern ia fo llow ing laparoscopy：a survey o f the Am er ican Assoc ia tion o fGyneco.log ic Laparoscopists[ J].Obstet Gyneco，l 1994，84（5）：881-884.
[3]郑杰，黄胡信，夏恩兰.腹腔镜术后5mm 切口网膜疝1例报告[ J].中国内镜杂志，2007，13（3）：335-336.
[4]林刚，樊双义，池春，等.腹壁切口疝168例病例分析.中国现代医学杂志，2006，16（22）：3451-3453.
[5]王福顺，祝学光，冷希圣，等.切口疝发生原因探讨（J）.普外临床，1997，1：56.
[6]裘法祖.外科学（M）.人民卫生出版社，1995：156.
[7]陈双，杨斌.腹部巨大切口疝术前评估及准备.中国实用外科杂志，2008，28（12）：104-105.
论文作者:陈晓青
论文发表刊物:《航空军医》2018年14期
论文发表时间:2018/10/24
标签：切口论文; 腹壁论文; 术后论文; 发生论文; 患者论文; 手术论文; 发生率论文; 《航空军医》2018年14期论文;