1首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心 100000
2北京市眼科学与视觉科学重点实验室 北京 100730
摘要：目的术中取材患者自体大腿阔筋膜，探讨利用自体阔筋膜悬吊术矫正治疗麻痹性下睑外翻的手术效果及临床工作中应用观察要点。方法为回顾性系列病例研究，所有病例均来源于北京同仁医院眼科中心，由同一位手术医生全麻下实行手术。选取近年在我院眼科中心接受自体阔筋膜悬吊术矫正麻痹性下睑外翻的21例（21只眼），21例患者中男性7例，女性14例，年龄20～74（61±14）岁，所有患者均为麻痹性下睑外翻。结果术后随访时间6～38个月，3例患者术后仍残留3 mm及以上的睑裂闭合不全，1例患者术后1年下睑外翻复发，其余均外观良好，无一例患者出现阔筋膜供区并发症。结论自体阔筋膜悬吊术是一种矫正麻痹性下睑外翻的、行之有效的手术方法。眼科护士个性化临床应用观察、术后随访及医护配合，患者术后双眼外观对称、术眼功能恢复，手术复发率低并发症少。由于眼部外观的改善，使患者增强了自信心，提高了的生活质量及满意度。
关键词: 自体阔筋膜 悬吊术 下睑外翻 应用观察
眼睑外翻按其发病原因分为老年性、麻痹性和瘢痕性[1]。麻痹性睑外翻发病机制与老年性睑外翻相似，均为眼轮匝肌张力下降[2]，使眼睑不能维持正常的位置。在重力作用下，下睑退缩，睑缘离开眼球，泪点外翻、角化闭锁，暴露的结膜角化肥厚，睑裂闭合不全，重者引发暴露性角膜炎。临床上多见于成人，儿童极少见，常仅限于单侧。除了手术治疗，目前尚无良好解决方法。国内外文献报道的术式
繁多，主要包括水平方向缩短睑板联合外侧悬吊[3-5]、在垂直方向减弱重力影响[6]以及重建主动收缩功能[7-8]等几大类。阔筋膜是全身最厚筋膜，包绕股部肌肉的筋膜,其结构致密坚厚，大量密集的胶原纤维顺着受力方向平行排列成束，细胞成分少，如此紧密的微结构使得阔筋膜在机体中发挥重要支持和连接作用，临床将其做为移植物提供力学支撑成为可能[9]。阔筋膜组织细密而薄，质地柔软，富有弹性和伸展性，易存活，抗感染力强，并能保持原来的结构和性能。同时阔筋膜有良好的血管化，经成纤维细胞浸润后，与周围组织紧密结合，具有很好的生物相容性[10]。选取近年在我院眼科中心接受采取自体阔筋膜悬吊术矫正麻痹性下睑外翻的21例患者，通过应用观察、术后随访取得了较为满意的疗效。
1.资料、评估
1.1临床资料
选取近年在我院眼科中心接受自体阔筋膜悬吊术矫正麻痹性下睑外翻的21例（21只眼）患者的临床资料。21例患者中男性7例，女性14例，年龄20～74（61±14）岁，所有患者均为麻痹性下睑外翻。其中病因为特发性11例，听神经瘤切除术后4例，腮腺肿瘤切除术后、面神经鞘瘤各1例，外伤致面瘫4例。21例患者中病程最短0.5年，最长60.0年，中位病程13.0（4.5～19.5）年
1.2评估
术前进行患眼水平方向及垂直方向眼睑松弛试验，确定下睑水平向及垂直向松弛程度，并评估下睑前层有无缺损。测量术前及术后半年巩膜暴露程度、下睑缘角膜映光距离（margin reflex distance 2, MRD2）及睑裂闭合不全程度。采用睑外翻分级量表（ectropiongrading scale, EGS[11]）对术前、术后下睑外翻的程度进行评估，见表1：
注：Ⅱ～Ⅴ示睑外翻程度分级；L示病变主要累及外侧；M示病变主要累及内侧；LM示病变同时累及外侧和内侧。将Ⅰ级及单纯累及内侧或外侧的Ⅱ级定义为轻度睑外翻；将Ⅲ级及同时累及内外侧的Ⅱ级定义为中度睑外翻；将Ⅳ级及Ⅴ级定义为重度睑外翻。
2. 手术方法
2.1自体阔筋膜取材：于大腿外侧膝关节以上10 cm处触诊髂胫束，做纵行皮肤切口，深达脂肪层，长度与所需切取的阔筋膜长度一致，钝性分离皮下组织直至暴露阔筋膜，按所需的长度和宽度做2条平行切口，在筋膜和肌肉之间钝性分离后将筋膜上下两端剪断，所需阔筋膜宽度为8～10 mm，长度相当于内、外眦韧带对应的眶骨膜之间的距离。适当修剪后置入妥布霉素生理盐水中备用。5-0可吸收线间断缝合阔筋膜切口，确保无肌肉疝出。皮下、皮肤分层缝合，加压包扎。
2.2下睑阔筋膜悬吊术：做下睑袋皮肤切口，轮匝肌下分离使睑缘复位并暴露下睑板，6-0可吸收线将阔筋膜条固定缝合于睑板上下缘，4-0聚酯线以褥式缝合方式将阔筋膜内侧固定于内眦韧带对应位置的眶骨膜，注意使下泪点复位，外侧收紧固定于外眦韧带对应位置的眶骨膜。再次观察下睑复位情况，下睑缘应位于角膜下缘上1～2 mm。6-0尼龙线连续缝合皮肤切口。
3.结果
3.1、统计学分析方法
使用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。非正态分布的计量资料以M（P25～P75）的方式表达，正态分布的计量资料以x-± s 的方式表达。采用配对t 检验比较治疗前后睑裂闭合不全、巩膜暴露及MRD2值的差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。
3.2手术效果
3.2.1随访
21例患者术后随访时间6～38（22±9）个月，术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、之后每年复查1次。17例术后转归均外观良好，3例患者仍残留3 mm及以上的睑裂闭合不全，1例患者术后1年下睑外翻复发。EGS分级0级，无一例患者出现阔筋膜供区并发症，见表2：
3.2.3满意度
病人主观满意度按照满意、一般和不满意统计。满意指术后症状明显改善；一般指术后症状改善不明显或者早期虽有改善，但在最终随访时在还有明显症状与术前相比好转不明显；不满意指对手术不满意或现在还有明显症状，见表3
4.临床应用
4.1术前
4.1.1术前检查
患者在门诊就诊时或入院后完善眼科及基础相关常规检查，包括视力、眼压、泪液分泌结果、冲洗泪道结果、血尿常规、生化全项、出凝血时间、酶免检查、心电图、内科、麻醉科及骨科会诊，均符合手术要求，且相关检查结果在择期手术时间内3个月有效。
4.2.2术眼准备
①患者入院后常规眼科三级护理，术眼点消炎目水。②经患者同意，拍摄患者双眼术前照片，以备资料保存及术后效果对比。③手术当日冲洗术眼结膜囊，用马克笔在术眼太阳穴处标记“○”以示眼别。④术眼不用剪眼毛，以便于术中与健眼对比外观情况。
4.2. 3取材部位准备
①询问病史，有无瘢痕体质。②评估大腿外侧皮肤情况有无皮疹、硬结、瘢痕等 。③术前一日大腿外侧皮肤备皮并做好标识，备皮过程动作轻柔，从大腿根部至膝关节平行进行，防止刮伤皮肤，以免影响手术。④备皮过程中注意保护患者隐私。
4.2.术中自体阔筋膜处理
取材后助手将阔筋膜在无菌操作下去除脂肪及血渍，根据术式和治疗目的切取修剪出术眼悬吊所需的形状，并置于按1:1配置的妥布霉素与0.9%生理盐水中抗炎、浸泡备用。
4.3术后观察要点
4.3.1取材部位观察
①观察腿部取材部位敷料是否清洁、干燥，有无渗血渗液，加压包扎绷带松紧度应是宜，起到加压、止血目的，且不影响患肢正常活动。②换药时绷带拆除后，观察患肢血运、皮温、颜色及感知；肢体有无肿胀、切口有无渗血、发热、红肿、缝线是否在位。③观察缝合处有无肌肉疝等症状，如缝合时仅缝合皮肤，当肌肉肿胀、压力增高时，可向筋膜外膨出形成肌肉疝。手术医生在取材部位阔筋膜切口采用间断缝合，从而避免了肌肉疝的发生。如患者主诉患肢疼痛、皮肤肿胀应通知医生，及时修补。本组病例采用间断缝合、护理观察到位未发生肌肉疝。
4.3.2行走观察:
本组所有患者在术后2周内大腿均能够伸直与弯曲，功能正常。但行走时患者主诉有腿部轻微疼痛，均与术中大腿外侧取材处皮肤、肌肉牵拉所致，告知患者为正常现象，均未给予止痛处理。术后患者无一例出现跛行且大腿功能正常，均可正常行走，与术前无异。
4.3.3眼部观察
①观察患者能否自觉睁眼、闭眼，球结膜是否充血或轻度充血；观察下睑缘弧度是否正常，下睑缘应位于角膜下缘上1～2 mm、是否过矫导致下睑睫毛触及角膜、血肿等并发症。②观察眼睑闭合情况，由于手术下睑切开缝线、结膜水肿，术眼上下眼睑不能完全闭合，导致部分眼球暴露，如眼球暴露过久，容易受到外界病菌的感染，可遵医嘱涂消炎眼膏，以防止暴露性角膜炎发生。本组病例有3例患者仍残留3 mm及以上的睑裂闭合不全，应用观察处理到位，未发生暴露性角膜炎。③观察术眼下泪点是否在下睑缘内侧端泪乳头顶端、是否复位，可进行泪道冲洗，观察进针位置、角度及冲洗结果，从而观察下泪点的复位情况。本组病例下泪点均复位，1例患者术后1年下睑外翻复发。④观察术眼是否有眼干、溢泪、怕光等症状，可遵医嘱进行泪纸试验检查，即基础ＳⅠｔ，滴用表面麻醉药后所测泪液分泌量、ＢＵＴ检查及泪液功能测定。将检查结果告知医生，如有问题及时治疗干眼症。应用观察到位，本组病例无干眼症发生。⑤远期随访时还要协助医生观察、测量、评估患眼有无由阔筋膜挛缩引起睑内翻、眼睑形态异常或其他现象，需要对这些患者继续观察，以评价远期效果。
5.结论
阔筋膜作为移植物应用于临床可追溯至1901年[9]。自体阔筋膜肌在组织修复重建中应用广泛[12],为自体材料，具有良好的组织相容性，不发生排异反应。此外，它还具备良好的柔韧性和足够高的强度，既能和下睑板完美贴合，不会造成下睑僵硬的形态，又可以长久地维持足够张力而不会松弛，疗效确切可靠，不易复发[13]。相较于其他材料，阔筋膜植入后引起的炎症反应更轻[14]。因此，阔筋膜被认为是一种理想的永久性植入物，取材方便为自体组织，具有良好的组织相容性。自体阔筋膜效果持久，生物耐受较好，抗感染能力强，是目前国际上公认的额肌悬吊术的“金标准”[15]。虽然需要另行手术切除阔筋膜和患者腿部有伤痕影响美观的缺点，但取材方便，大小不受限制，且它为自身材料，其生物适应性好, 无排斥反应[16]。自体阔筋膜移植，将阔筋膜条与睑板缝合后，固定于内、外眦韧带对应处的眶骨膜，使得下睑全长都得到有效悬吊，尤其是中央和内侧，使患者眼部外观及功能得到有效改善，增强了患者自信心，提高了的生活质量及满意度，是目前临床上矫正麻痹性下睑外翻行之有效的手术方法。自体阔筋膜移植矫正麻痹性下睑外翻效果良好，与眼科护士的个性化专科护理、细致入微的临床应用观察密不可分，术后防止并发症的发生，是手术成功的关键。在远期随访中还要协助医生观察、测量、评估、患眼有无由阔筋膜移植后挛缩引起睑内翻、眼睑形态异常等现象，以评估远期效果，是我们今后研究的方向。
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论文作者:1张颖,, 2崔莹
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第06期
论文发表时间:2019/8/15
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