彭泽鸿 彭阳阳 余平 董迪烽 王阿香 奉鹏 廖诗怡 彭菁菁 徐四元（通讯作者）
长沙医学院2013级本科临床6班 湖南长沙 410219
【摘 要】目的：通过对实验室8具标本肩袖的解剖与测量，了解肩袖以及肩袖间隙的组成部分，定量与定性的分析肩袖损伤的机制，丰富中国人体解剖数值。方法：①在8具成人尸体16例肩关节标本上，解剖观察肩袖以及肩袖间隙的结构位置、组成和解剖学特点，以及在肩关节活动中的稳定作用。②在16例肩关节标本上观测冈上肌与肩峰、喙肩韧带的关系；肩峰、喙突、锁骨之间的关系；喙肩韧带（中心腱）长度、宽度与厚度；观察肩袖间隙的结构和肩袖间隙结构的作用。
③对肩袖与肩关节囊合并损伤的应用解剖与测量，分析肩袖损伤的机制。结果：观测到肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱如袖套样包绕肱骨头而成。肩峰、喙突、锁骨之间是一个稳固的三角关系。喙肩韧带是一个覆盖冈上肌，连接肩峰与喙突之间的三角结构，中间有中心腱加强。当肩袖受牵拉等外伤损伤时，如果损伤到与关节囊合并处，则关节囊受肩袖肌腱的牵拉发生损伤，从而导致肩袖合并关节囊损伤。结论：对肩袖解剖数据的测量有利于进一步了解肩袖损伤发病关系，并为临床上肩袖损伤相关治疗手术提供解剖学数据参考。
【关键词】肩袖；关节囊；应用解剖
肩袖亦称为旋转袖，是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌，冈上肌，冈下肌，小圆肌等肌腱组织的总称[1]。与关节囊紧密相连、附着在肱骨上端形成袖筒状组织。肩袖上方为喙肩穹，其间有肩峰下滑囊相隔。肩袖功能是在上臂外展过程中，使肱骨头向关节盂方向拉紧，维持肱骨头于关节盂的正常支点关节口。
肩袖的前上部有喙突穿出，致使冈上肌腱前缘和肌上缘分开，形成的解剖间隙被称为肩袖间隙（rotator interval，RI）[2]。由于长期以来对肩袖以及肩袖间隙的结构和功能研究认识不足，导致肩袖损伤和相关病变难以得到及时合理的治疗而影响预后。本文通过研究肩袖的解剖学特点及其在肩关节活动中的力学机制；为肩袖损伤或相关病变的临床诊疗提供理论依据。
1.材料
1.1标本材料
本次的标本来自于局部解剖学实验室经过福尔马林浸泡、保存完好的8具成人尸体，16例肩关节标本。
1.2器材及试剂
解剖用不锈钢方盘，弯止血钳，解剖刀，有齿镊，尖镊，直剪，游标卡尺（精确度为0.02mm），刻度尺（精确度0.5mm），数码相机，骨膜剥离器，粗棉线，圆规，量角器，锯子，标本缸。
2.方法
2.1标本的选取、制作与测量
2.1.1将喙突、锁骨、肩峰以及喙肩韧带暴露清楚后。可观测到：冈上肌肌纤维被喙肩韧带覆盖，冈上肌腱穿过肩峰与肱骨头之间缝隙，与关节囊相交织止于肱骨大结节上端。喙肩韧带是一个类似三角平面，一端连于喙突，一端连于肩峰外侧，在喙突与肩峰之间是一条坚韧腱索，腱索两边以膜的形式连接喙突、锁骨、肩峰。另外锁骨与肩峰、喙突相交，共同构成一个三角，喙肩韧带加强喙突、锁骨、肩峰三角的稳固性。
2．1．2冈上肌腱前缘与肩胛下肌腱上缘在肩关节前方形成的三角形间隙构成肩袖间隙，其前方为喙肩韧带和喙突的钩部所遮挡，切除喙肩韧带和喙突钩部，即可暴露出肩袖间隙。在肩外展O°、30°、60°、90°等不同位置内旋肩关节观察肩袖间隙与喙突的动态关系。然后，分别在肩外展O°、30°、60°、90°时向远端牵拉肱骨或外旋肩关节，比较切断肩袖间隙结构后的肱骨头下移的程度或肩关节外旋活动度的变化。
2．1．3标记出喙突与锁骨的交点记为（PD），标记出锁骨与肩峰的交点记为（QD），标记出肩峰外侧点记为（QS），肩峰外侧点（QS）与喙锁交点（PD）之间的距离记为（QS-PD），肩峰外侧点（QS）与肩锁交点（QD）之间的距离记为（QS-QD）。
2．1.4测量喙肩韧带（中心腱）长度记为（1PQ），喙肩韧带（中心腱肩峰部）宽度（aPQ1），喙肩韧带（中心腱喙突部）宽度（aPQ2），喙肩韧带（中心腱）厚度（bPQ1），冈上肌肌腱在喙肩韧带（中心腱）内的宽度（aXPQ），冈上肌腱在肩峰内的宽度（aXXQ）。
2．1.5沿着各肌肉组织在肩胛骨的起点处向关节处剥离，到各肌肉组织肌腱处停止剥离并确定该处为该肌肉组织的肩袖腱性起点，测量此处到关节盂的距离，并进一步测量关节盂到该肌腱止点的距离（肩袖与关节囊合并的部分长度）。用注射器针头标记所要测量位置，用圆规测量注射器针头之间的距离，然后用游标卡尺或钢尺测量所测结果。具体测量方法为：冈上肌部分：冈上肌肌腱到关节盂的距离记为（A1），关节盂到冈上肌止点肱骨大结节上部的距离记为（A2）。冈下肌部分：冈下肌腱到关节盂的距离记为（B1），关节盂到冈下肌止点肱骨大结节中部的距离记为（B2）。小圆肌部分：小圆肌肌腱到关节盂的距离记为（Cl），关节盂到小圆肌止点肱骨大结节下部的距离记为（C2）。肩胛下肌部分：肩胛下肌肌腱到关节盂的距离记为（D1），关节盂到肩胛下肌止点肱骨小结节中部的距离记为（D2）。
2.2数据的整理
整理得到的所有数据，数据均以均数±标准差（ ）表示，数据经检验，满足正态分布，将两组数据均与t样本检验，将数据输入计算机，通过spss19.0软件包对所得数据进行处理，得出p值，p>0.05为在统计学上无显著差异，p<0.05为在统计学上有显著差异。
3.结果
3.1喙突、肩峰、锁骨三角关系
喙突、肩峰、锁骨三角关系数据测量表
备注：○1冈上肌腱到关节盂的距离（A1）○2关节盂到冈上肌止点肱骨大结节上部的距离（A2）○3 冈下肌腱到关节盂的距离记为（B1）○4关节盂到冈下肌止点肱骨大结节中部的距离记为（B2）○5小圆肌肌腱到关节盂的距离记为（Cl）○6关节盂到小圆肌止点肱骨大结节下部的距离记为（C2）○7肩胛下肌肌腱到关节盂的距离记为（D1）○8关节盂到肩胛下肌止点肱骨小结节中部的距离记为（D2）
4.讨论
4.1肩袖与肩袖间隙的解剖结构与作用
我们通过16例肩关节标本上观测与统计数据分析到，肩袖是由起于肩胛骨止于肢骨上端的冈上肌 冈下肌 小圆肌和肩肿下肌的肌健构成上述4 块肌的肌健经过肩关节的上后和前方时与肩关节囊愈着并互相连接形成一近似环形的健板围绕肩关节，对肩关节的稳定起重要的作用。肩袖间隙是冈上肌肌腱与肩胛下肌肌腱之间的解剖间隙，类似三角形的结构。三角形的内侧边为喙突跟部，其上下两边分别为冈上肌肌腱和肩胛下肌肌腱。向外止于肱骨大小结节，并覆盖结节间沟中的肱二头肌长头腱。肩袖间隙结构是连接冈上肌腱和肩胛下肌之间的结构，具有限制肱骨头下移和肩关节外展的作用，所以应该也是肩袖的组成部分，肩外展时被动内旋肩关节，肩袖间隙结构会与前方的喙突发生撞击。因此如果肩袖间隙结构发生损伤后通过喙突撞击试验可以诱发肩前方的疼痛。同时肩袖间隙结构发生损伤会导致冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程中的合力渐弱，所以肩袖间隙结构损伤会导致冈上肌冈上肌负担增加[4]。
4.2肩袖损伤与肩峰、喙肩韧带之间的关系
本文的解剖观测表明肩峰、喙突、锁骨构成一个稳固的三角，而喙肩韧带通过中心腱连接喙突与肩峰，以中心腱向两侧延伸的膜加固。冈上肌起自肩胛冈冈上窝，止于肱骨大结节，在从起点到止点的过程中紧紧贴着喙肩韧带下通过，穿过肩峰与肱骨头之间的空隙，以腱膜的形式与关节囊相交织止于肱骨大结节。肩关节活动度大，冈上肌主要使肩关节上举、外展，在肩关节活动中冈上肌会不断与喙肩韧带、肩峰发生挤压摩擦，所以冈上肌在肩袖肌中最容易受到损伤。通过本实验可以看出不同的机体冈上肌及肌腱在喙肩韧带和肩峰下部分有很大区别，冈上肌肌腱在喙肩韧带（中心腱）内的宽度（aXPQ）最大值2．00cm，最小值0.69cm，冈上肌腱在肩峰内的宽度（aXXQ）最大值2.35cm，最小值1.10cm，当（aXPQ）大的时候（aXXQ）相对应就小。由于肩峰为骨性，喙突韧带为软组织，可以认为机体冈上肌在肩峰下的部分如果较多的话，发生损伤的机会将远远大于在喙肩韧带多的机体。
4.3肩袖损伤并发关节囊损伤关系
本文通过解剖观测表明关节囊易于损伤的主要解剖因素是：肩关节盂浅头大，关节囊松弛，其稳定性主要依靠周围肌腱来维持。肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌腱分别止于肩关节的前方，上方，后方。关节囊的上壁有喙肱韧带，从喙突根部至肱骨大结节前面，与冈上肌腱交织在一切，囊的前壁和后壁也有来自肩胛下肌和冈下肌，小圆肌肌腱的加入，这些肌腱纤维和关节囊相交织，形成肌腱袖。通过测量冈上肌肩袖腱性长度约为6.50±1.40cm，肩袖与关节囊合并的部分长度约为4.45±1.05cm。冈下肌肩袖腱性长度约为7.75cm±1.09cm，肩袖与关节囊合并的部分长度约为6.15±0.65cm。小圆肌肩袖腱性长度约为6.20±1.10，肩袖与关节囊合并的部分长度约为5.35±0.65cm。肩胛下肌肩袖腱性长度约为6.89±1.06cm，肩袖与关节囊合并的部分长度约为4.95±0.48cm。因此当肩袖受牵拉等外伤损伤时，如果损伤到与关节囊合并处，则关节囊受肩袖肌腱的牵拉发生损伤，从而导致肩袖合并关节囊损伤。
4.4临床意义
肩部的创伤常导致肩袖的撕裂，老年人肩袖可退行性变常发生撕裂。熟悉肩袖以及肩袖间隙的形态结构特点，是临床上对肩袖损伤诊断与治疗的基础。肩袖的定位在肢骨头粉碎性骨折，进行肩袖修补重建术，重建肌健袖的附着点时有非常的临床意义。
本实验通过对尸体肩部的解剖观测探讨肩袖与关节囊合并损伤的解剖基础以及与临床之间的联系，并通过对冈上肌和肩袖间隙、喙肩韧带、肩峰之间关系的探讨，了解冈上肌损伤与肩峰、喙肩韧带及其他相关组织的关系，为临床对冈上肌损伤机制并且难以恢复的原因[5]，诊断以及治疗提供形态学参考依据。
参考文献：
[1]徐达传，温广明，黄关贤. 肩袖的解剖学特点.中华关节外科杂志[J].20l0.2，4（l）：63 -64.
[2] 郭世绂.骨科临床解剖学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2001.478.
[3]邹月芬，王德杭，王小宁．不同体位肩袖和肩峰下空间关系的相关性研究[J]．
中华放射学杂志，2003，37（4）：347-352．
[4] 陈疾忤，陈世益，张鹏. 肩袖间隙的解剖学研究及其临床意义. 中国临床解剖杂志[J].2004，22（3）：55-57．
[5]鸣镝，汤锦波．冈上肌腱在肩关节外展时运动轨迹研究及临床意义探讨．中国临床解剖学杂志，2003，3（21）：375-379．
作者简介：
彭泽鸿，（1994—），男，湖南省岳阳市人，2013级本科临床专业在校学生。
通讯作者：
徐四元，（1877—），男，湖南省衡阳市人，副教授，从事临床应用解剖学研究。
基金项目：长沙医学院2016年大学生研究性学习和创新性实验计划项目长医教[2016]19号—14
论文作者:彭泽鸿,彭阳阳,余平,董迪烽,王阿香,奉鹏,廖诗
论文发表刊物:《航空军医》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/22
标签：肌腱论文; 关节论文; 肩关节论文; 肱骨论文; 韧带论文; 损伤论文; 间隙论文; 《航空军医》2016年第12期论文;