1长沙市中医医院创伤骨科 湖南长沙 430002；2长沙民政职业技术学院康复医学院 湖南长沙 430004
【摘 要】目的：探讨分柱原理内固定治疗胫骨远端pillon骨折的临床疗效。方法：2012年7月～2014年7月，我院创伤科通过外、中、内三柱分别予以不同方式固定治疗35例胫骨远端pillon骨折，并术后1 d立即指导患者功能康复。结果：35例患者均得到随访，随访时间为8～24个月，平均13个月，所有患者骨折均愈合，愈合时间为5～11个月。参照Mazur制定的踝关节功能评分标准，优27例，良5例，可2例，差1例，优良率为91.4%。结论：采用分柱原理合理选用内固定治疗胫骨远端pillon骨折，既能达到骨折的解剖复位、牢固固定及早期功能锻炼的要求，又能减少软组织损伤。
【关键词】胫骨pillon骨折；分柱固定
Pillon骨折是指波及胫距关节面穹窿部的胫骨远端骨折，常合并有腓骨下段骨折和严重的软组织挫伤，是创伤骨科常见的关节内骨折之一，在胫骨和踝关节骨折中约占4%～10%[1]。踝关节周围软组织的脆弱、关节面的损坏、干骺端甚至包括胫骨下段的粉碎骨折，及并发症的发生率及致残率很高，治疗相当困难。2010年7月~2012年7月，我院创伤科通过运用双钢板内固定治疗胫骨远端Pillon骨折，疗效满意。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
我科35例胫骨远端Pillon骨折患者，其中，男25例，女10例；年龄18～60岁，平均43岁。受伤原因：交通伤18例，摔伤13例，压砸伤4例；按照Ruedi和Augower分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型14例；闭合性骨折28例，开放性骨折7例。
1.2.1手术时机
胫骨Pillon骨折，我们一般在伤后7～10天内待肿胀小腿部明显后予以手术，开放性骨折一般行急性清创术后，尤其是对于软组织缺损较多采用一期VSD覆盖后待软组织条件许可情况下再行手术。
1.2.2手术方法
患者取仰卧位，硬膜外麻醉成功后，患肢常规消毒，铺无菌单，打止血带。手术采用胫骨远端前外侧切口，远端稍弧向内侧。依次切开皮肤、皮下组织，切开少量伸肌支持带，暴露骨折端以及踝穴。首先复位远端关节面骨块，用克氏针临时固定，力求达到胫骨远端关节面的平整。在将骨折远近端予以复位，根据骨折类型选用合适钢板加以固定。骨折线延及骨干较长运用胫骨远端外侧“L”型锁定加压钢板；骨折延及骨干较短且粉碎程度大可以选用胫骨前侧或桡骨远端钢板，钢板远端多枚锁定螺钉横向前后位固定固定。内侧柱采用重建锁定板支撑固定或内踝拉力螺钉固定，对骨碎块起到夹持固定的作用。对于外侧柱骨折的一般先行腓骨骨折外踝解剖锁定板内固定，以保证下肢长度。术后稍加压包扎。
1.3术后处理
术后1 d应立即指导患者行主、被动踝关节功能活动。2周后在康复科医师的指导下行踝关节锻炼，出院前要求患者踝关节活动度尽量达到伸直0°，屈曲100°，4周后开始拄拐部分负重行走，根据患者骨折的影像学资料及术后临床随访情况，10～12周后可开始完全负重行走。
1.4踝关节功能评分标准 参照Mazur[2]制定的踝关节功能评分标准。
2结果
35例患者均得到随访，随访时间为8～24个月，平均13个月，所有患者骨折均愈合，愈合时间为5～11个月。踝关节功能优27例，良5例，可2例，差1例，优良率为91.4%。
3讨论
Pillon骨折的骨折形态看似千差万别，实则有章可循。Toplis，等[3]三分析108例Pillon骨折关节面CT平扫发现：涉及关节面的主要骨折块，分别是前侧、后侧、内侧骨块，以及前外侧（Tillaux-Chaput）、后外侧（Volkmann三角）和中央的压缩骨块（冲床死骨）。其中内侧、前外侧和后外侧3个主要骨折块一般都会很好地得以保留，成为复位及固定的可靠参照物。
复杂的Pilon骨折我们一般先从外侧柱开始固定，必须达到解剖复位且采用外踝解剖锁定板固定，以维持正常的长度，且可以作为中柱复位的参照标准。
中柱根据折线情况分别选用不同内固定。折线较长且上，胫骨远端碎片较大，可以选用L型胫骨远端前外侧锁定板；折线较短且碎片较薄接近关节面一般选用桡骨远端钢板或胫骨前侧钢板固定。
内侧柱如紧涉及内踝采用拉力螺钉固定，如内侧柱为楔形骨块可以选用重建钢板或拉力螺钉固定。总之内侧柱一定要固定以提供支撑作用。
中柱固定器材除桡骨远端锁定板需要塑形以外，胫骨前侧解剖万向锁定板和L型胫骨远端前外侧锁定板呈解剖型，不仅能伏贴于胫骨远端，并可以牢固抓持Volkmann骨折块和Chaput骨块，其螺钉锁定方向还可以支撑固定后侧及内侧骨块，而且对复位后的关节面可以进行坚强的支撑和固定，避免和减小复位后的关节面及植骨后胫骨高度的丢失。使解剖复位后的骨折部成为一个坚固的整体，可抵抗手术后早期活动作用于骨折端的应力，保证在早期功能锻炼时不发生骨折移位。
胫骨下关节面破损的部位及程度取决于受伤时足部所处的瞬间位置和负荷速率，这一特性导致了胫骨远端受伤部位的应力分布不同，从而造成了不同“柱”上的骨折。通过分析Pillon骨折的以上特性，贾斌[4]将胫排骨远端设定为3个柱，腓骨骨块及内侧骨块的位置较为恒定，正处于外侧柱及内侧柱的位置，前侧、后侧、前外侧、后外侧和中央的压缩骨块归为中柱。关节面不完整、畸形愈合和关节不稳是Pillon骨折导致创伤性关节炎的主要原因[5，6]。如何达到满意的复位，恢复躁关节面的正常解剖关系，采用可靠稳固的固定方法，便于早期功能锻炼，最大限度地减少并发症的发生是治疗Pillon骨折的关键所在。根据分柱原理，Pillon骨折最重要的就是要恢复中柱，中柱关系到胫骨远端关节面的平整，胫骨前侧锁定板、桡骨远端锁定板以及“L”型胫骨外侧锁定板就是针对此问题有效固定器材，符合力学与生物学原理。对于内侧骨块，尤其是内侧骨质缺损无支撑，我们采用重建锁定板固定来解决这一问题，解决内侧住无支撑的问题。
采用分柱固定的方式，合理选用内固定使胫骨远端形成了一个又内外前三方固定方式，钢板之间形成交锁支撑固定，充分发挥了钢板固定的力学优势，增强了内固定效果。对于Pillon骨折大多专著和文献都报道需要充分植骨以促进愈合和防止畸形，但我们除非骨质大量缺损，否则我们都不予以植骨。然而从临床上观察，Pillon骨折实际上大多数垂直压缩造成的骨折缺损并不严重，撬拨复位后发现骨质缺损并不多，采用锁定螺钉固定后具有极强的关节面支撑作用，不容易移位造成畸形愈合。当然我们病例不充分，还需要进一步观察。因此术后1 d即可鼓励患者活动踝关节，避免关节僵硬及延缓创伤性关节炎的发生。综上所述，根据分柱原理，合理选用简单内固定。既要有效维持碎骨块的解剖复位，防止术后固定角度的丢失，增强骨折内固定的稳定性和牢固性，能满足早期功能锻炼的要求，又要减少软组织并发症，符合生物学固定原理。
参考文献：
[1]Mandracchia VJ，，Evans RD．Pilon fractures o f the distal tibia[J]．Clin Pediatre Med Surg，1999，4：743－767．
[2]詹玉林，夏荣刚，陈旸，等胫骨远端解剖锁定钢板治疗复杂Pilon骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（10）：894-896
[3]Topliss C J，Jackson M，Atkins R M.Anatomy of pilon fractures of the distal tibia [ J ].The Journal of bone and joint surgery.British volume，2005，87（5）：692 - 697
[4]贾斌，张勇，曹国庆，刘彦勋.分柱固定治疗Ⅲ型Pilon骨折32例[J].疑难病杂志，2011，10（5）：380-381
[5]Horisherger M，Valderrabano V，Hintermann B.Posttraumatic ankle osteoarihritis after ankle-related fractures[J] Orthop Trauma，2009，23（1）：60-67.
[6]Harris A Michael，Patterson Brendan M，Sontich John K，Vallier Heather A.Results and outcomes after operative treatment of high - energy tibial plafond fractures [ J ].Foot & ankle international / American Orthopaedic Foot and Ankle Society [and] Swiss Foot and Ankle Society，2006，27（4）：256 - 265
论文作者:刘政治,宋玲萍
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/7
标签：胫骨论文; 远端论文; 关节论文; 钢板论文; 术后论文; 患者论文; 软组织论文; 《航空军医》2015年14期论文;