冷红艳
黑龙江省宁安市人民医院 157400
摘要：目的：研究分析严重肝外伤的急救护理及围手术期护理体会。方法：整理收集我院2010年1月-2013年12月期间抢救的14例严重肝外伤Ⅲ级及以上严重肝外伤患者的临床资料，进行回顾性分析。结果：14例严重肝外伤患者中存活11例，死亡3例。并发胆漏3例、术后肝脓肿2例、术后腹腔再出血2例、膈下感染l例，经抗感染、介入穿刺引流及止血等对症治疗后均治愈。结论：严重的肝外伤的救治遵循个体化治疗原则，快速的绿色通道，实施恰当手术方式以及精心细致的围手术期护理，才能取得良好的效果。
关键词：严重肝外伤；手术治疗；围手术期；护理
肝外伤是常见的腹部外伤之一，按照肝外伤AAST标准分析：穿透性的肝外伤及AAST Ⅲ级及以上闭合性肝外伤属于严重肝外伤，需要立刻手术抢救[1-2]。这部分严重肝外伤常累及肝实质，可能同时合并大血管损伤及其他脏器损伤，经过积极抢救及护理，仍可能有较高的死亡率。本文回顾性分析笔者所在医院2010年1月-2013年12月期间抢救的14例严重肝外伤患者的临床资料，将急诊救治及围手术期护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析笔者所在医院2010年1月-2013年12月期间抢救的14例严重肝外伤患者的临床资料，其中男11例，女3例，年龄29～61岁，平均38.2岁；腹部闭合性损伤12例：车祸撞击伤6例、高处坠落伤4例、挤压伤2例，开放性损伤2例，均为刀刺伤；根据1994年美国创伤外科学会（AAST）提出的分级标准[3]，Ⅲ级以上为严重肝外伤。本组患者中，Ⅲ级7例，Ⅵ级6例，Ⅴ级1例；合并血气胸3例，肾挫伤1例，脾破裂1例。
1.2 临床诊断标准
本组患者入院时均因腹部外伤后出现不同程度的腹痛，其临床诊断主要根据患者的病史特点，尤其是受伤部位、方式和生命体征等，到急诊室后遂诊行腹腔诊断性穿刺，结合床边B超及CT检查明确是否存在肝外伤及肝脏受损程度[4]。
1.3 急救治疗方法
本组患者入院时都经过医院急诊室的绿色通道抢救，入院后根据患者的生命体征等情况，立即给予积极的扩容、输血、升压等抗休克治疗，迅速根据CT等检查结果判断患者是否符合复杂肝外伤，合并存在血流动力学不稳定情况的患者即刻安排手术探查。手术方式：剖腹探查，PringLe法控制肝门，按照损伤控制理论进行手术，因患者通常合并严重休克，手术中通过修补或者填塞的方法控制大出血，最大限度保留肝组织，充分放置腹腔引流。术后针对肝坏死、胆漏、出血等并发症作二期处理。首先考虑介入协助治疗，必要时行二次开腹，并且加强支持护肝治疗，防止肝衰竭。
2 结果
14例严重肝外伤患者中，死亡3例，存活11例。死亡原因：休克死于手术台2例，术后DIC死亡1例。治愈患者中并发胆漏3例、术后肝脓肿2例、术后腹腔再出血2例、膈下感染l例，经抗感染，介入穿刺引流及止血等对症治疗后均治愈。
3 护理体会
3.1 术前急救护理
严重肝外伤患者的病情变化极快，急救护理措施从患者入院到患者手术时应始终伴随[5]。应强调急、快、稳，准确记录生命体征、患者的意识状态及肢体运动情况，协助医生快速进行必要的辅助检查。保持呼吸道畅通及有效的生命支持，给予氧气吸入，流量3～5 L/min，必要时通知麻醉科气管插管。同时以最快的速度建立2条以上静脉通路，遵医嘱进行抗休克治疗，其中1条给予血管活性药物，时间允许时及时建立深静脉通路。仔细观察休克的症状、神智及患者的精神状态、皮肤黏膜和肢体的温度、心率、心律、血压与脉压差、外周血循环情况、尿量等，常规留置尿管。应给予适当的心理支持，安慰患者，以减轻患者的恐慌及焦虑情绪。随时准备好急救设备，尽快通过绿色通道护送至手术室急诊手术。
在进行急救护理的过程中，应同时观察患者是否伴有合并外伤，防止急诊情况下的误诊及漏诊。如脑外伤时观察患者意识及瞳孔变化，胸部外伤观察有无张力性气胸及血气胸的体征及表现等。
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3.2 术后护理
3.2.1 一般护理 严重肝外伤的患者术后仍应加强监护，严密观察生命体征的变化，使用心电监护仪的基础上应做好定时记录，特别应注意心率、血压及血氧饱和度的变化，记录24 h出入量，特别是每小时尿量，必要时应记录尿比重。嘱病人取平卧位6 h，血压平稳及患者意识清醒后，取半卧位，以利于呼吸和腹腔引流通畅。保持呼吸道通畅，持续吸氧，协助患者定期翻身拍背，防止肺部感染和隔下积液感染的发生。注意皮肤及口腔护理，保持皮肤干燥，防止压疮发生；注意患者发热情况，若体温>38 ℃，应及时查找原因，确定是否存在腹腔感染、膈下感染、肺部感染或肝脏缺血等情况。术后应加强各种引流管的护理，如胃肠减压引流管、腹腔引流管、胸腔闭式引流管、导尿管等，特别是胸腹腔引流管的观察和护理。要注意引流液性质、量、色及引流速度，及时发现出血及胆漏等并发症。
3.2.2 术后并发症的护理
3.2.2.1 腹腔出血 严重肝外伤往往累及肝实质，术中止血困难，有时甚至需纱布填塞止血，因此腹腔出血是常见的并发症[6]。同时严重肝外伤时纤维蛋白原减少，大量出血导致凝血机制紊乱，造成肝创面渗血也是腹腔出血常见的原因。在术后早期，应密切观察生命体征，尤其是血压、心率、心律的动态变化，术后密切观察腹腔引流管内液体颜色、量及性状等，同时注意患者有无头晕、腹痛、腹胀、面色苍白等症状。发现引流液为鲜红色，应考虑活动性出血，及时汇报医生，给予止血对照处理。如引流量>100 ml/h，持续3 h以上，应配合医生进行综合判断，必要时应再次剖腹探查止血。本组术后腹内再出血2例，1例经止血、扩容、抗休克治疗后好转，另1例经对症处理效果欠佳及时再次手术探查止血，术中证实肝脏创面小动脉活动性出血。
3.2.2.2 术后胆漏 胆漏也是严重肝外伤的常见并发症。由于肝外伤的手术往往更多的是肝修补及缝扎，肝组织缺血坏死脱落难以避免；肝组织断面的处理，小胆管的结扎也不如择期肝切除精细。术后观察中应注意腹痛及腹部体征的变化，注意患者的体温变化及皮肤巩膜是否存在黄疸，观察腹腔引流管中是否有黄色引流液引出，或伤口敷料渗出黄褐色液体。因为胆汁比较稠厚，易阻塞引流管，应定时挤捏引流管，保持引流管通畅，不宜过早拔除引流管，如果引流不通畅，出现发热症状及局部有积液未能完全引出，应在B超或CT引导下行穿刺置管引流。预计可能存在胆漏并发症的患者，术中可行胆总管探查及T管引流减压，降低胆漏的发生率。本组有3例发生胆漏，经腹腔持续引流或介入下穿刺置引流管等保守治疗后好转。
3.2.2.3 术后肝功能衰竭 严重肝外伤的肝脏损伤范围往往较大，合并严重的失血性休克，加上手术应激非常容易出现肝功能衰竭及肝功能不全。其临床表现主要是转氨酶升高后的不升或降低，黄疸进行性加重，大量腹水形成，甚至出现肝性脑病、肾功能衰竭及凝血机制障碍等。护理上主要需加强对生命体征、尿量、皮肤黏膜、肝肾功能、血气分析等检测及观察，尽早发现，及时汇报，尽早采取相应措施干预。减少肝损害药物的使用，加强基础护理措施，减少感染的发生，加强支持及护肝治疗，改善低蛋白血症及凝血机制障碍等。
3.2.2.4 术后感染 严重肝外伤术后常见肝脓肿、膈下感染、胸腔感染等并发症。在预防感染的同时，应加强观察患者的体温变化、呼吸情况及腹痛变化，及时发现局部感染情况的发生。积极控制感染是降低病死率的关键点。本组1例于术后第6天出现畏寒高热，体温高39.5 ℃，右季肋区疼痛，B超及CT明确诊断为膈下感染。予半卧位，并在B超引导下穿刺置管，保持各引流管通畅，加强广谱抗感染治疗及全身营养支持后患者逐步好转。2例肝脓肿患者均经抗感染治疗后及脓肿吸收。
严重肝外伤、AASTⅢ级及以上，往往累及大血管主干及主要分支，出血量大，抢救难度大，死亡率高。医护工作者应遵循个体化治疗原则，快速的绿色通道，实施恰当手术方式以及精心细致的围手术期护理，以此来提高肝外伤抢救的成功率。
参考文献：
[1]Pachter H L，Feliciano D V.Complex hepatic injuries[J].Surg Clin North Am，1996，76（4）：763-782.
[2]Skandalakis J E，Skandalakis U，Skandalakis P N，et al.Hepatic surgical anatomy[J].Surg Clin Noah Am，2004，84（2）：413-435.
[3]Moore E E，Cogbill T H，Jurkovich G J，et al.Organ injury scaling：spleen and liver（1994 revision）[J].J Trauma，1995，38（3）：323-324.
[4]宋会涛.严重肝外伤的诊断与治疗[J].中国医学创新，2011，8（35）：154-155.
[5]庄阳辉，汪家珠，罗志强，等.严重肝外伤的手术处理：附28例报告[J].中国普通外科杂志，2007，16（12）：1206-1207.
[6]潘雅明，史平.严重肝外伤并发症的预见性护理[J].护理研究，2006，20（6）：495-496.
论文作者:冷红艳
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/28
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