（1解放军第一七五医院暨厦门大学附属东南医院妇产科 福建漳州 363000）
（2解放军第一七五医院暨厦门大学附属东南医院神经外科 福建漳州 363000）
【摘要】目的 探讨围生期综合诊治方法对胎儿宫内窘迫孕妇分娩及新生儿预后的影响。方法 回顾性分析对比应用综合诊疗和常规诊疗方案下，我院2011年1月-2011年3月两组共600例孕产妇宫内窘迫的诊断，治疗预后。总结综合多指标强化联合诊断、综合阶梯治疗方案。结果 A组胎儿宫内窘迫发生率43.3%，均及时干预，未发生新生儿死亡，新生儿缺血缺氧性脑1例。B组胎儿宫内窘迫发生率32%，2例胎死宫内、新生儿缺血缺氧性脑病5例。两组在诊断率，死亡及缺氧性脑病方面具有显著性差异，在剖宫产率比较无明显差异。 结论 综合诊治疗法显著提高宫内窘迫的诊断率和改善预后。
【关键词】胎心监测 脐动脉S/D值监测 胎儿宫内窘迫 围生儿预后
【中图分类号】R714.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0142-02
胎儿宫内窘迫（fetal distress，FD）是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性胎儿宫内窘迫多发生在分娩期；慢性胎儿宫内常发生在妊娠晚期，但在临产后常发生为急性胎儿窘迫。如处理不及时，可导致新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、甚至母婴死亡。因此早诊断、早治疗对胎儿宫内窘迫的围生儿预后具有重要意义。
1、资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析我科2011年1月-2011年3月规律产检，分娩的600名产妇的临床资料。年龄21-38岁，平均24.7岁。孕周32-41周，产时孕周平均38.3周。600名产妇根据门诊建档时间轮流纳入A、B两组。A组为综合诊疗干预组。予以多指标联合诊断及综合阶梯治疗干预、及时终止妊娠等方法。多指标强化联合诊断方案：每周行胎心监测2次，每2周行彩超监测脐动脉血流S/D检查。其中130例（发生率43.3%）出现胎心率异常及脐带血S/D值异常。综合治疗方案：①间断低流量吸氧。②孕妇左侧卧位。③综合药物治疗。静滴硫酸镁松弛子宫平滑肌，改善胎盘灌注，三联能量合剂及改善循环和抗缺血再灌注-自由基损伤药物治疗。④静滴5%碳酸氢钠，及早纠正酸中毒。⑤超早期胎儿宫内复苏。⑥充分医患沟通，以严格的剖宫产指征结束妊娠。⑦术后新生儿处置，现场即时新生儿复苏。无1例发生新生儿死亡、新生儿缺血缺氧性脑病1例。B组为常规干预组。于孕32、34、36、37周至产时监测胎心，常规彩超检查，给予常规处理及护理，必要时于产妇及家属沟通后及早终止妊娠，娩出胎儿。其中96例（发生率32%）出现胎心率异常及脐带血S/D值异常，2例胎死宫内，新生儿缺血缺氧性脑病5例。
1.2 判定标准
1.2.1 胎心率异常的判断标准 无应激试验（NST）：是指无宫缩、无外界负荷刺激情况下监测胎儿的胎心情况，时间20分钟。胎心基线120-160次/分，胎动至少3次，胎动后胎心率上升幅度>15次/分并持续15S或更长为有反应型。胎动每20分钟<2次，胎动后胎心率增加幅度和持续时间小于上述，胎动时无胎心率加速为异常。宫缩应激试验（CST）：自发宫缩下的胎心监测30分钟，每10分钟有3次中等强度的宫缩时，出现晚期减速或变异减速为异常。
1.2.2 脐动脉血流异常的判断标准 S/D<3为正常，S/D≧3为异常。
1.2.3 胎儿宫内窘迫的判断标准 孕妇平卧位，产时胎心率基线>160次/分或<120次/分，持续10分钟以上，产时出现晚期减速、重度变异减速、CST阳性、羊水Ⅱ-Ⅲ度，新生儿Apgar评分≦7分（1-5分钟）。
1.3 胎儿宫内窘迫的处理
1.3.1 A组 根据胎心监测及脐动脉S/D值，监测胎儿宫内情况。主要处理：①间断低流量吸氧。②孕妇左侧卧位。③静滴硫酸镁松弛子宫平滑肌。④静滴5%碳酸氢钠，及早纠正酸中毒。⑤胎儿宫内复苏。⑥结束妊娠。⑦术后新生儿处置，及早准备好新生儿复苏。其机制在于：间歇吸氧能使孕妇绒毛间隙中的血氧增加，且反射性引发血管舒张，进而改善胎儿的缺氧状态；左侧卧位消除了子宫对腹主动脉及髂血管的压迫，且可解除对脐带的压迫，血流灌注得以恢复；硫酸镁具有子宫平滑肌松弛的作用，缓解过强的子宫收缩，胎盘血循环得到改善；碱性药物纠正酸中毒状态，血气交换得以顺利进行；因严重贫血缺氧所致胎儿宫内窘迫者，应及时输注新鲜血；对晚期妊娠或胎儿宫内窘迫危机母婴安全时，则应尽快行助产手术或剖宫产术娩出胎儿。
1.3.2 B组 按照常规产检，根据临产及变化情况，给予常规处理及护理，必要时于产妇及家属沟通后及早终止妊娠，娩出胎儿。
1.4 数据以均值±标准差形式表示。用LSD 检验（Least-significant difference）统计两组率的比较。统计由SPSS14.0软件执行。P<0.05视作显著统计差异。
2.结果
脐动脉血流S/D值、胎心监测联合诊断与胎儿宫内窘迫及预后的关系
注：a胎儿宫内窘迫发生率比较，P<0.01；b胎死宫内发生率比较，P<0.05；c新生儿缺血缺氧性脑病发生率比较，P<0.05。剖宫产率比较，P〉0.05
由表可见，B组于孕32、34、36、37周至产时监测胎心，常规彩超检查，其中96例（发生率32%）出现胎心率异常及脐带血S/D值异常，胎死宫内发生率（0.7%），新生儿缺血缺氧性脑病发生率（1.7%）大于A组于每周行胎心监测2次，每2周行彩超监测脐动脉血流S/D检查。其中130例（发生率43.3%）出现胎心率异常及脐带血S/D值异常，胎死宫内发生率（0%），新生儿缺血缺氧性脑病发生率（0.3%）。胎儿宫内窘迫诊断率，胎死宫内发生率和新生儿缺血缺氧性脑病发生率比较，两组具有显著性差异。剖宫产率比较无显著差异。
3.讨论
胎儿宫内窘迫时产科常见并发症之一。导致缺氧的因素很多，如脐带绕颈、妊娠期糖尿病、高血压疾病、心功能不全、胎儿贫血等。缺氧时间长可对胎儿器官，尤其是心血管系统、神经系统的功能产生影响。因此胎儿宫内窘迫早诊断、早干预可有效改善围生儿预后。
胎心监护能连续观察及记录胎心率的变化，对于低危孕妇，美国妇产科医师协会（ACOG）建议，胎儿监护启动时机应在32-34周，对高危孕妇，胎儿监护启动动时机应提前至26-28周。实施频率为每周1-2次，若孕妇存在肝内胆汁淤积症、过期妊娠、中重度妊娠期高血压综合征、死胎史等高危因素，监护频率每周至少2次，若胎心监护存在异常，应持续监护至生产时止。脐动脉血流S/D值可反映胎盘末梢微循环阻力及胎盘血流的灌注量，S/D值升高提示胎盘循环阻力大，胎儿供血不足，处于缺氧状态。不同孕周的S/D值不同，妊娠26-30周S/D<4.0，妊娠30-34周S/D<3.5，妊娠34周以后<3，说明妊娠晚期脐动脉血流阻力下降、血流增加，有利于胎儿生长发育。当妊娠中晚期胎儿脐血流阻力升高应考虑胎儿急性或慢性缺氧，及时对症处理，若胎心监护出现异常可适当放宽手术指征，促胎肺成熟治疗后，及早终止妊娠。
我科在实施宫内窘迫综合诊治方法过程中，强化落实以下几点经验措施，取得了良好的临床效果。1 落实规范、严格的产检制度。这里需要加强医患沟通，强化患者积极的合理化求诊以及院方制定个性化的产检医嘱。确保病理孕产妇自身重视，医疗诊断准确及时。为超早期干预提供了可能性。2 核心的“鸡尾酒”综合多指标联合监测诊断原则。目前FD的诊断无操作性强的高信度和效度的单一方法。需要联合多种监测诊断方法，根据生物医学的非线性模糊原则，在诊断标准的基础上，把握好个体化的数据分析，降低假阳性和假阴性率。既确保诊断正确率，又降低过度医疗干预的剖宫产率。3 积极医疗干预观念下的非线性综合医疗干预抉择。在强化孕产妇个体保健，调整的作用基础上，配合积极充分的临床宫内复苏治疗方法，多数均可以改善。小部分需要通过剖宫产终结病理妊娠，以保证母婴安全。4硬件的购置和诊断治疗技术的全面完善。5 持续改进的合理诊疗体制和流程。6个体临床经验的充分交流和理论化。
综上所述，胎心监护科评估胎儿宫内情况，脐动脉S/D值可反映胎儿胎盘循环，两种检查方法无创伤、可重复、操作简单，联合两种检查方法，可提高胎儿宫内窘迫产前检查准确性。临床实践中应加强医患沟通，督促产妇定期规律产检同时，针对个体差异，制定个体孕期产检计划，尤其对于高危产妇适当增加胎心监护、彩超脐动脉S/D值检查，如明确诊断胎儿宫内窘迫，及早治疗，做好新生儿抢救准备，可明显改善围生儿预后。
参考文献
[1]谢幸，苟文丽.妇产科学（M）.北京：人民卫生出版社，2013:118-120.
[2]杜丽群，刘心利.胎心监护的临床应用进展（J）.医学综述，2013,19（12）：2163-2165.
[3]文黎明.胎儿脐动脉血流测定150例临床分析（J）.当代医学，2009，15（15）：40-42.
论文作者:吴芳芳1, 林也容1,李娟1, 张兰1,黄丽玲1,
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-10
标签：胎儿论文; 宫内论文; 窘迫论文; 新生儿论文; 发生率论文; 胎心论文; 异常论文; 《医药前沿》2013年11月第33期供稿论文;