申永涛 刘晓丽 姜永霞
（连云港市中医院 江苏 连云港 222004）
【摘要】 目的：探讨电视X线透视吞咽功能检查（videofluoroscopic swallowing study， VFSS）在脑卒中患者吞咽功能评估中的应用价值，并对于脑卒中后患者吞咽障碍的情况进行细致的观察，以及在康复前后患者的吞咽情况的变化。方法：选取35例脑卒中患者作为本次的研究研究对象并进行VFSS，评估误吸等现象。实施吞咽功能康复训练对所发现的误吸患者，并进行4周的训练。在训练结束以后再次复查VFSS，对在康复训练前后的吞咽变化进行对比。结果：脑卒中患者渗透或误吸的发生率为33.8%、口腔滞留的发生率为32.2%、咽腔滞留发生率为35.0%。较常发生的情况为重度渗透或误吸，以及中重度口咽腔滞留等。并且发生隐匿性误吸有5次，约占总误吸的22.7%。通过比较，误吸患者在进行康复治疗以后发生渗透或误吸的情况明显的少于康复治疗之前，两者之间的比较具有统计学意义(P<0.05)。结论：在患者脑卒中后进行康复治疗的期间仍然会伴有吞咽障碍，具有多种影像学异常的反应。应用VFSS可以对吞咽异常进行准确的诊断，通过实施康复训练，可以让患者提高吞咽的功能。
【关键词】 脑卒中；吞咽障碍；X线透视检查； 吞咽功能训练
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）25-0189-02
如果在口腔到胃部之间的传递中一些固体或者液体发生了运动障碍不能正常运行，或者出现运动较为迟缓的现象，临床医学上称为吞咽障碍。在患有脑卒中的患者中，吞咽障碍是一种较常见的症状。根据有关的调查显示，脑卒中的发生率为22% ～65%。一方面吞咽功能发生障碍会使患者产生误吸以及支气管痉挛、气道阻塞窒息或者营养不良的现象，严重的情况下会致其死亡。另一方面会导致患者产生一些不良的情绪，例如心慌、恐惧或则抑郁的，影响心理健康以及正常的生活质量[1]。给予吞咽障碍患者及时的诊断治疗，并采取有效的康复措施，具有重要的意义。
1.资料和方法
1.1 一般资料
选取2012年11月至2014年12月我科住院的35例脑卒中患者，其中男性患者21例，女性患者14例，年龄在22岁-86岁范围内，平均年龄64.49岁。其中脑梗死20例，脑出血15例，其中9例带鼻饲管。所有病例均符合全国第四届脑血管病学术会议修定的脑卒中诊断标准[2]。所有病例均有不同程度的吞咽功能障碍。入选病例意识清楚，生命体征平稳，无严重的认知障碍和言语障碍。
1.2 研究方法
1.2.12VFSS实施方法：VFSS 应用北京岛京医疗器械公司的数字胃肠机进行透视采集。对患者实施正立位、侧位相的方式。给予吞咽液态碘剂10ml（泛影葡胺或碘比醇）以及半固体碘剂10ml的规格。对误吸患者实施有效的吞咽功能康复训练，在康复训练进行1个月以后，再次实施VFSS，对进行康复前后的VFSS变化作观察并对比。
1.2.2检测内容：检测口、咽腔滞留情况：在进行的第1次吞咽后，检测口腔和咽腔的食团滞留的情况。对于滞留物的存在程度以其大小做观察即可。标准为轻度：滞留物的体积在整个食团的25%左右；中重度：滞留物约占整个食团的25%。食团侵入气道的程度用Rosenbek渗透误吸量表[2]对食团侵入气道的程度做好评估工作。渗透是主要是指碘剂进入喉前庭，但没有达到声襞以下， Rosenbek分级2级～4级。并且Rosenbek分级2级即为轻度渗透，如果在3～5级即为重度渗透情况。误吸主要是指碘剂进入喉前庭并且同时到达声襞以下，其Rosenbek分级6～8级。在VFSS发现误吸现象以后在1min时间以内都没有发生一些不良反应的现象即为隐匿性误吸。
1.2.3对终止的程序进行检测：在患者出现了一些状况的时候应该立刻部分检测或者全部检测的工作，例如① 在吞咽10 ml液体碘剂过程中，患者呈现严重误吸的状况，并且Rosenbek渗透[2]误吸分级达到了7级以上的患者，应该立即停止对其检查。②患者的吞咽总时间超过了40 s，应该停止检查工作。③患者在检测期间出现了严重的咳嗽症状或者窒息，此时应立即停止检查。
1.2.4吞咽治疗的技术：具有资格的语言治疗师给予患者吞咽功能训练治疗指导，按照规定30 min/次，1次/d，5次/周，并以4周围一训练期进行功能康复训练。训练的方法有很多种，例如直接方法、间接方法、颈部电刺激、导管球囊扩张术等。直接方法也拥有很多种形式，例如在进行有食吞咽过程中调整体位以及超声门上吞咽等，并且应用Mendelsohn手法也得到良好的效果。间接方法例如口轮匝肌训练以及舌肌运动训练、对咽喉实施运动训练和进行空吞咽训练等。颈部电刺激是用电极置于颈部，每天电刺激1 h（属低频电刺激，刺激参数双向方波，波宽700ms，输出强度0-25mA）。对咽腔食团滞留的予导管球囊扩张术利用普通导尿管中的球囊扩张治疗CPD，采用注水方式先使放置在环咽肌下端的导尿管球囊充盈，然后自下而上拉出，通过注水量的变化改变球囊直径，逐渐扩张CPD。对Rosenbek渗透[2]误吸分级7～8 级患者不进行直接训练。
1.3 统计方法
数据资料均采用SPSS 11.0进行统计学处理，采用χ2检验。
2.结果
2.1 35名受试者VFSS发生异常的征象次数
本研究期间对35例患者实施了140次的吞咽，其中2例患者出现因误吸情况其Rosenbek渗透[2]误吸分级达到了8级，所以没有实施10 ml半固体。1例患者出现了吞咽总时间超过40s的现象，所以没有正常的实现吞咽即停止了检查工作。所有患者在实施检查中都没有出现严重的呛咳以及窒息的情况。对于产生的各种食团吞咽口咽部异常征象的发生情况如下表1所示。
2.2 对误吸患者实施康复治疗并观察效果
对35例患者实施了有关的吞咽功能康复治疗，并且对全部患者采用间接训练的方式，3例患者因Rosenbek渗透[2]误吸分级达到了8级，不进行直接训练，给予管饲。1例检查前管饲患者检查未发现严重误吸，仅吞咽的10ml液体Rosenbek渗透[2]误吸分级为5级，采用调整食物状态经口进食，并进行直、间接训练。患者在康复前后VFSS渗透或者误吸严重具体情况如下表2所示。
表1 研究组VFSS异常征象的发生情况
3.讨论
3.1 患者在脑卒中后产生吞咽障碍的现象
在脑卒中患者中较为常见的问题就是发生吞咽功能障碍。发生吞咽情况具有多种因素，例如评估吞咽功能的时间以及方法、患者自身的情况和有关的康复治疗情况等。具数据显示，大概拥有22%～65%的脑卒中患者容易在卒中后的6个月期间内发生吞咽障碍的情况，并且急性期的VFSS产生在25%～50%的范围内，虽然存在一部分患者可以恢复吞咽功能，但在6个月后还是会具有约11%的患者不能够恢复正常的吞咽功能[1]。也存在所入选的患者较多为康复期患者，其发病到VFSS时间较长，所以很多患者自然的恢复了吞咽功能具有一定的关系。
3.2 VFSS异常现象分析情况
在进行吞咽的过程中，食团渗透以及误吸是较严重形式的障碍，容易造成患者的肺部产生多种形式的并发症。一旦患者发生了肺炎，就会造成患者的病情进一步的加重，严重情况下会导致死亡。目前辨明吞咽中的渗透或者误吸情况主要的方法就是VFSS，具有一定的效果。渗透和误吸都是食团侵入气道的重要表现，差别就是程度的大小不同。两者相比较误吸情况更为严重，可以产生多种肺部并发症。对于脑卒中患者而言，口咽期滞留量是常出现的状况，同时也是其食团传递能力受损的表现。引起患者较严重口咽滞留的因素有很多方面：①口咽肌出现了运动障碍，致使传送食团受到阻碍，造成食团口咽腔滞留的现象。②出现口咽腔内感觉削弱的状况，使患者感知食团的功能降低，进行吞咽的运动较迟缓，导致延长了吞咽的时间，并且滞留较多的食团。③患者的咽喉肌肉不能正常的运动并且在食道上端的括约肌不能顺利正常的开放，阻碍食团进入食管内。因此，口腔期滞留是脑卒中患者较容易出现的症状。提示出现食团中重度滞留往往是吞咽异常的表现，尤其是在液体及半固体吞咽中。
3.3 脑卒中后实施吞咽障碍康复治疗的效果
吞咽障碍康复治疗主要的目的就是降低并发症的发生率，最终达到正常的进食的目的。在本次研究中患者在经过1个月的康复治疗以后，重度渗透或误吸的发生率明显的降低，同时隐匿性误吸也降低了发生率。所有患者得到了及时的评估吞咽功能，并实施了有效的康复训练措施，提高了患者经口进食的能力。证明VFSS可以被用于监测吞咽障碍患者恢复进程，并且提供充足的治疗依据。进行科学有效的康复训练可以提高患者的吞咽功能，因此在医院应用VFSS监测吞咽障碍患者，可以为脑卒中后吞咽障碍做好明确的诊断，并实施有效的具有针对性康复训练进行治疗，具有重要的意义。
【参考文献】
[1]李冰洁，张通，李胜利等。脑卒中患者吞咽障碍及康复效果影像学研究 中华神经科杂志， 2006， 05；301-304
[2]中华神经科学会中华神经外科学会1 各类脑血管疾病诊断要点. 中华神经科杂志， 1996， 29： 37923801
论文作者:申永涛,刘晓丽,姜永霞
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第25期供稿
论文发表时间:2015/10/27
标签：患者论文; 障碍论文; 脑卒中论文; 情况论文; 功能论文; 发生论文; 方法论文; 《医药前沿》2015年第25期供稿论文;