（第四军医大学西京医院心血管外科 陕西 西安 710032）
【摘要】 目的 探讨主动脉夹层患者术前应用右美托咪定镇痛镇静治疗中的临床疗效。方法 监测287例主动脉夹层动脉瘤患者应用右美托咪定后循环系统、呼吸系统、神经系统改变。结果 右美托咪定镇静作用强、时间短，具有高选择性，对呼吸抑制不明显，镇静过程容易被唤醒，有助于评估患者的全身状况。结论 术前应用右美托嘧啶镇痛镇静，大大降低了主动脉夹层患者术前死亡率。
【关键词】主动脉夹层 镇痛 镇静 护理
主动脉夹层（AD）是指因各种原因引起动脉内膜破裂，血液经内膜破口流入撕裂的中层，形成中层血肿，并将动脉壁中层纵行剥离为两层，形成真、假两腔，在血流的冲击下，血管剥离部分逐渐向近心端特别是远心端延伸、扩张，造成中层不同范围的分离、膨胀，局部有的呈瘤样扩张。血液在撕裂腔（假腔）中流动，假腔与原有的主动脉腔（真腔）由内膜与部分中层相分割，并有一个或数个破口相通。主动脉夹层是危及生命的严重疾病，起病急、发展快，死亡率高。急性患者发生后不治疗，48小时内死亡率约36%~72%，一周内死亡率达62%~91%，即使在院内治疗，其平均死亡率也高达27.4%，绝大多数死于主动脉破裂［1］。患者疼痛、恐惧、烦躁加剧血压升高，是引起夹层动脉瘤破裂的主要原因。
1 临床资料
1.1 一般资料
我科2014年12月至2015年11月，共计收治主动脉夹层动脉瘤患者287人，其中男性246人，女性41人，年龄22 ~ 86岁，基础血压均在150~200/95~130mmHg，心率90~130次/分，用药时间10~24小时。Debakey分型Ⅰ型209人，Ⅱ型51人，Ⅲ型27人。死亡23人，死亡时间距发病Ⅰ型最短。
1.2 用药方法
右美托咪定注射液200ug/支（江苏恒瑞），右美推荐剂量：0.2~0.7ug/kg/h，维持剂量0.6ug/kg/h，负荷剂量：1ug/kg，10min内缓慢静脉注射，疗效不佳者可加用吗啡或咪唑安定诱导，继而以0.01ug/kg/min速度持续微量泵注射（配制方法：公斤体重 × 0.03 +0.9%生理盐水50ml）。
2 护理
2.1 准确进行评估
2.1.1 使用视觉模拟评分法（VAS）来评价患者疼痛强度。
2.1.2 使用临床最为广泛的镇静评分有Ramsay评分、Riker镇静-激动评分(sedation—agitation scale，SAS)和Brussels评分。
2.1.3 清醒患者根据主诉；不能交流的患者根据生理指标（心率、血压高和呼吸快）和与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）来决定用药。
2.2 循环系统监测
主动脉夹层与高血压有密切关系，我科收治的患者中95%合并高血压，血压越高则动脉瘤破裂机率越大。①建立持续有创血压监测和中心静脉输液通路；②严密监测心率及律的变化，心率控制在60~70次/分；③留置导尿管监测每小时尿量，④及时应用扩血管药物控制收缩压在120~140mmHg，常规乌拉地尔射液3~5ug/kg/min微量泵泵入；⑤心率快、血压高的患者可静脉泵入艾司洛尔注射液30ug/kg/min。
2.3 呼吸系统监测
严密监测呼吸频率、节律、末梢指脉氧饱和度，观察有无呼吸困难，定时进行血气分析，维持正常呼吸功能。
2.4 严密观察有无脏器血流灌注不足
严密监测中心静脉压，观察四肢动脉搏动情况，是否有搏动消失及不对称现象；观察神志变化及眼球活动，有无少尿、无尿及血尿出现。
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2.5 用药前评估
应用视觉模拟评分90%患者为6—10分。87%患者Ramsay评分为1级。
2.6 用药安全监测
2.6.1 密切监测患者心率、呼吸及血液动力学变化。
2.6.2 严格控制输液速度，使用微量泵控制静脉输注的速度，加强巡视，确保药液剂量准确并输注通畅。
2.6.3 保证用药安全，掌握药物副作用及配伍禁忌，在治疗过程中加强药物不良反应的观察和处理，不可与血液制品、两性霉素B、地西泮同输。
2.6.4 严格执行无菌操作，持续输注患者应每24h更换一次延长管及三通接头。
2.7 防止并发症
镇痛镇静剂应用过程中，患者肢体自主活动减少，肺部分泌物不能排出，肌肉对血管的挤压作用减弱或消失，易出现肺部感染、神经损害、静脉血栓及压疮形成，应在积极治疗原发病的基础上加强并发症的防治。
3 观察用药疗效
3.1 循环系统改变
未应用扩血管药物的患者微量泵泵入右美托咪定注射液30分钟后，患者的心率、血压均有所下降，平均收缩压较基础血压下降20~30mmHg，心率下降5~15次/分；随后以0.03~0.05ug/kg/min速率持续微量泵输注。应用扩血管药物控制收缩压在120~140mmHg的患者，应用右美托嘧啶后心率、血压无明显变化仍维持在正常范围,停药后也无血压反跳。
本组病例中有47例患者在用药4~6h后出现低血压（收缩压在80~85mmHg），随调整药物输注速度以0.01~0.03ug/kg/min泵入，30min后收缩压回升至100~110mmHg。应用此药期间对合并低血容量、严重心脏传导阻滞的患者应谨慎用药，建议从小剂量开始给药，采用微量泵持续泵入。根剧患者镇静效果和血流动力学变化调整给药速度。
3.2 呼吸系统改变
应用右美托咪啶注射液期间患者呼吸频率无明显改变，血氧饱和度、氧分压不同程度增高，二氧化碳分压无潴留。应用吗啡、咪唑类药物诱导的患者，未出现呼吸抑制，故此药不增强阿片类药物的呼吸抑制作用。
3.3 神经系统改变
常规在患者用药治疗后每1h进行1次评估及唤醒，通过观察患者意识状态，瞳孔大小，对光反射及肢体活动，未出现头痛、呕吐、烦躁不安、瞻望、嗜睡、昏迷等情况。所有患者均有一定程度的睡眠，但易被唤醒，镇静的同时保持定向力。93%患者Ramsay评分为3—4级
3.4 用药后疼痛的改变
常规用药30min后患者安静入睡，90%患者主诉疼痛减轻，应用视觉模拟评分89%患者为1—3分。该药中度的镇痛作用及其具有镇静、减少应激反应、与阿片类药物协同作用，减轻了患者因疼痛引起血压增高导致病情加重，增强了患者舒适感和对疾病的难受力。
4 讨论
镇痛、镇静治疗是控制严重病理损伤后过度应激反应的重要基础［2］，已经成为主动脉夹层患者治疗过程中必不可少的措施。右美托咪定是Alpha-2受体激动剂，它可以阻断交感活性，降低循环中儿茶酚胺的含量，降低外周神经节神经递质的传递，从而降低血压，减慢心率。具有镇静作用强、时间短，具有高选择性特点，对血流动力学影响小，呼吸抑制不明显，镇静过程中容易被唤醒，有助于评估患者的全身状况。通过镇痛、镇静治疗使患者处于一种低代谢的“休眠”状态，降低氧耗和各个器官的代谢负担，降低了因疼痛致使血压增高引起病情加重，增强了患者舒适感和对疾病的难受力，保证主动脉夹层患者术前安全，降低死亡率。
参考文献
［1］刘维永，易定华主编.现代心脏外科治疗学.第1版.西安：世界图书出版公司，2009.1025-1033.
［2］郝江，罗积慎，等 右美托咪定在颅脑损伤镇静镇痛中的应用.中华医学会第5次全国重症医学大会论文汇编，2011，OR-021：79-81.
论文作者:周霞,张婷,霍莹,惠筱惠
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年5月
论文发表时间:2016/7/13
标签：患者论文; 主动脉论文; 夹层论文; 心率论文; 血压论文; 收缩压论文; 动脉瘤论文; 《中华高血压杂志（综合临床）》2016年5月论文;