【摘要】文章综述了关于护理成本及护理成本控制的相关慨念、国内外的研究现状及我国护理成本控制存在的问题，提出应对策略，并对未来研究进行了展望。
【关键词】护理成本；成本控制；问题；策略
【Abstract】This paper summarizes the concept of nursing cost and nursing cost control, the research status at home and abroad ,the existing problems of nursing cost control in China, puts forward the countermeasures, and prospects the future research.
【Keywords】Nursing cost;Cost control;Problems;Strategies
随着医疗体制改革的不断深入及医疗护理计费和报销相关政策法规的出台，“低耗高效，护患双赢”无疑是医院赖以生存与发展的基础之一［1］。护理成本为医院成本的主要构成部分，其管理水平的高低对评价护理绩效有重要的意义，同时也直接关系到医院成本控制的效益。近年来，关于护理成本的研究已经取得了一定进展，现将护理成本控制相关研究综述如下:
1 基本概念
1.1 护理成本 护理成本是指在给病人提供诊疗、监护、防治、基础护理技术及服务过程中的物化劳动和活劳动消耗；其中物化劳动是指物资的消耗，活劳动是指护士脑力和体力劳动消耗。护理成本也有直接护理成本和间接护理成本之分,直接护理成本是指产生在本部门并且需要本部门承担责任的成本,也可以指护理人员在护理工作中所发生的成本[2]，如人力成本、材料消耗、设备的折旧及维修费用等。间接护理成本是指并不产生在本部门的成本,而是为了达到某种目的而产生在其他部门的成本,但需分摊到本部门上的成本,也可以指所有援助护理部门的成本[2]，如分摊的的业务费、管理费及教学科研费用等。
1.2 护理成本控制 护理成本控制是预先制定合理的成本目标，按照目标执行，将执行结果与目标对比，找出偏差，进行分析、检讨、改正，以使成本降至最低[3]。护理成本控制的过程是对护理过程中发生各种耗费进行计算、调节和监督，及时揭示偏差，并采取有效措施，使成本被限制在预定的目标范围之内的管理过程。
2 国内外护理成本控制研究现状
2.1 国外研究现状
随着国外护理经济学研究的不断深入，护理成本研究已经成为该领域研究的重要内容,成为提高护理管理水平的重要手段［4］。
早在1950年，美国就提出护理成本的涵义及主要构成部分，并提出护理成本为医院成本的重要组成部分。美国各大医院开始核算护理成本，并与同时期护理收入做比较，以计算护理工作的盈亏。同时，通过对不同患者进行评估和分类，确定护理人力成本、消耗品的计算、医疗设备的成本、护理时数的标准化等问题，用于护理成本核算。
1980年，德国、日本、瑞士等国家就如何对护理资源进行合理配置进行了大量研究，研究方向主要是护理供给、需求、市场、成本、价格、福利和护理保险等,并取得一定了的进展。如:德国在护理保险实施方面,瑞士在居家护理和养老护理成本分析方面,日本在护理技术成本价值评定方面等，均已走在世界前沿[5]。
1990年，国外发达国家开始使用信息系统对护理成本进行高效的管理控制，更多的智能信息系统被开发用于成本核算，为病人提供护理照顾的实际成本。此外，护理成本研究的范畴不断扩大,内容也不断深入。一是新旧工作方式下护理成本的比较，例如Gardner花费4年时间证明，与传统的小组护理相比，责任制护理可降低护理成本的6.5%［6］；二是医院通过对护理成本的监测来指导决策，例如老年重症护理单元的建立与分析；三是比较不同疾病患者康复的成本，如肿瘤晚期患者居家护理成本分析，创伤性偏瘫患者康复期成本分析等。有英国学者还指出，由护理人员和医生组成的医疗团队为患者提供照护,能够有效降低护理成本并促进患者康复［7］。
自从21世纪以来,随着护理成本研究内容[8-10]的不断深入，研究者也越来越关注护理成本管理和临床护理实践的结合,例如Mcpherson P等［11］提出“翻转课堂”模式引入护理专业培训中，可提高护理人员的工作主动性及敬业度，从而提升技能，节约成本；Sterke CS等［12］做好护理风险管理及预防，有助于节约人力成本，进而减少护理成本支出；Cohen CC等［13］指出一定的财政激励措施替代支付，以减少医院感染，可节约成本。
2.2 国内研究现状
我国医院成本管理起步较晚，1980年，各级医院才开始探讨医疗成本管理相关问题,而护理成本管理研究则刚刚萌芽［14］。如今，医院管理者对护理成本管理的关注度日渐增高，但大部分研究仍处于初始阶段，现阐述如下：如张春华[15]等在指出根据相关政策法规进行收费的护理服务项目远少于实际护理服务项目，存在严重的漏收费现象；有研究[16-17]指出护理实际成本高于收费标准，进而不可体现护理人员的劳动价值；护理成本核算体系不健全，目前医院收费以医嘱为主，与护理相关的收费多以捆绑形式打包分摊进行[18]，造成医护矛盾；张英涛[19]等认为风险成本应纳入核算，以保证医疗安全；护理成本管理专业人才缺乏，如白杨[20]等指出护理财务管理对护理学科发展的重要性。近年来，为适应市场经济不断深入的时代大环境，对医疗体制改革的关注度越来越高，护理成本也凸显出来。我国香港，在成本管理方面摸索出一条有效的途径，香港地区各医院的护理部主任同时兼任护理部门经理，做好护理经济核算与管理、保证资源不被浪费是其重要职责之一。
3 我国护理成本控制中存在的问题
由于我国护理成本管理起步较晚，护理成本核算大多依附于医疗成本体系,并未形成独立、完整、科学的护理成本核算体系,表现在：护理收费项目多与医疗进行捆绑分摊，致使实际护理收费项目减少；部分护理项目收费远低于护理实际成本。缺乏护理成本核算的激励机制，成本控制完全凭借个人知识素养；也缺乏专门负责成本核算的护理管理人员,以至于很难真正体现护理服务价值；护理工作事无巨细，管理者对护理成本忽视；临床工作繁重，年轻护理人员成长需要时间等，导致人力资源结构不合理，同时为保证护理质量与安全，经常以牺牲护理成本为代价；电子信息技术的落后以及医疗、护理信息系统不可无缝对接，使护理成本难以及时准确地进行核算；临床护理人员成本意识薄弱，知识匮乏，而目前大多数护理管理者，初始学历多为中专，并未经过护理经济学系统的学习，更不可能很好地起到领导及督促作用[21]，更多的是关注护理专业知识的学习,而缺乏护理成本控制意识及理论培训。
4 建议及对策
4.1 健全护理成本核算体系 目前我国常用的护理成本核算方法有项目成本法[22-23]、作业成本法[24]、单病种成本核算法[25]等，这些核算方法各有利弊，但不可全面真实地反映出实际护理成本，以至于成本控制过程容易出现偏差，进而不可准确分析成本消耗产生原因，造成资源浪费。故健全护理成本核算体系对护理成本控制意义重大。
4.2 开展护理成本控制相关培训 组织护理人员参加护理成本控制相关培训及时了解最新物价、医疗收费、医保报销等政策，增加护理人员成本控制知识储备及实事应对能力，从而加强护理人员成本控制意识，使其自觉、主动地在临床实践中践行成本控制的观念，并“开源节流”地开发新技术、同时提高临床实践技能，以减少资源浪费，进而节约护理成本。
4.3 重视人力资源的结构是否合理 充足的人力资源是保证临床工作有序安全运行的前提；国外有研究[26-27]指出，医院护理人员合理人员编制及科学的轮班制度，可有效的降低护理风险及患者死亡率，进而节约护理成本。同时重视护理管理者的领导力作用，有研究[28]提出的胜任力模型中，强调了控制的作用，同时指出护理管理者的胜任能力在医院成功运营中起着重要作用。不同学历梯度、年资及年限差异，促使护理人员间的相互交流学习，培训过程中也可通过一带一方式，言传身教，使理论结合实际，达到资源的最优化，进而节约人力成本。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
4.4 引进信息化系统进行护理成本控制 利用引进的信息系统对护理成本进行有效管理，国外有研究[29]指出医疗电子病历收集的数据不足以估计护理成本，必须予以补充，以记录护理实际工作中的成本；实现医疗成本与护理成本控制的无缝对接，可以全面反映护理成本的消耗情况，找出偏差，进行分析、检讨，以便护理人员可以及时采取相应干预策略。
4.5 建立奖惩机制 鼓励护理人员发明创新利于成本管理的新技术，并将护理成本控制效果与护理人员工作绩效挂钩，使护理成本控制不只是宣传与口号，或是以个人意念而为之或不为，以此促进护理成本控制措施的落实。
4.6 建立护理成本控制组织体系 有研究[30]指出，虽然有些人会对加入专业组织有犹豫，但在护理界，归纳法在很大程度上是被期许的。专业组织对问题进行学习、分析、讨论，更有利于问题的归纳与解决。护理管理部门要建立和建全护理成本控制的组织体系，成立护理成本控制领导小组，除督促自身学习外，定期对各部门护理成本控制情况进行评估、分析，发现问题，及时提出改进策略。
5 小结
综上所述，近年来，虽然关于护理成本的研究在不断深入，问题与对策也在矛盾中砥砺前行。但只有明确护理人员对成本控制的认知现状，并分析其原因，才可以从源头入手，采取干预策略，进而应对护理成本控制过程中出现地种种问题。而现有关于护理人员成本控制认知的调查研究并不多见，也缺乏行之有效的测评工具。因此未来亟需构建一个护理人员对成本控制现状认知的调查工具，旨在明确现状，分析影响护理人员进行成本控制的因素，为医院和学术机构等开展继续教育提供理论依据，也为今后管理者进行高效护理管理创造可能，实现“护患双赢”。
参考文献
[1]齐晓燕,赖丽君,李辉等.乌鲁木齐某医院临床护士护理成本核算知性行现状调查[J].护理学报,2018,25(10):50-53.
[2]宫克,叶文琴.护理成本核算在医院管理中的应用和发展[J].解放军护理杂志,2004,21(8):54-55.
[3]许志玉,俞维龙.护理成本控制的探讨[J].护士进修杂志,2007,22(7):597-598.
[4]刘玮琳,叶文琴.我国护理成本研究中的问题与思考[J].价值工程,2013,1(34):120-121.
[5]刘则阳.国外护理经济研究对我国护理经济管理的启示[J].护理管理杂志,2002,2(2):13-15.
[6]Garden KG,Tilbury M.A longitudinal cost analysis of primary and team nursing [J]. Nrus Econ,1991,9(2):97-104.
[7]Richardson G. Identifying, evaluating and implementing cost-effective skill mix[J].J Nurs Manag,1999,7(5):265-270.
[8]Araujo T R,Menegueti M G,Auxiliadora-Martins M,et al.Financial Impact of Nursing Pr-ofessionals Staff Required in an Intensive Care Unit[J].Rev Lat Am Enfermagem,2016,24:e2018.DOI:10.1590/1581-8345.1274.2818.
[9]Siapka M,Remme M,Obure C D,et al.Is There Scope for Cost Savings and Efficiency Gains in HIV Services? A Systematic Review of the Evidence from Low-and Middle-in-come Countries[J].Bull World Health Organ,2014,92(7):499.
[10]Weiss M E,Yakusheva O,Bobay K L.Quality and Cost Analysis of Nurse Staffing,Discharge Preparation,and Postdischarge Utilization[J].Health Serv Res,2011,46(5):1471-1491.
[11]Mcpherson P,Talbot E.Disruptive Technology: Saving Money and Inspiring Engagement in Professional Staff[J].J Nurses Prof Dev,2018,34(3):E1-E3.
[12]Sterke C S,Panneman M J,et al.Icreased care demand and medical costs,after falls in nusing homes:A Deiphi Study[J].Clin Nurs,2018,27(13-14):2896-2903.
[13]Cohen C C,Liu J,Cohen B,et al.Financial Incentives to Reduce Hospital-Aquired Infections Under Alternative Payment Arrangements[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2018,39(5):509-515.
[14]周霞,张岚,刘丽,等.当前护理管理研究的热点问题[J].中华实用医药杂志,2004,4（1）:12-14.
[15]张春华,朱小平,刘文非,等.二级医院等级护理服务成本核算的价值规律研究[J].护理学杂志,2013,28(2):22-25.
[16]刘芳,方少梅,叶诗敏,等.PICC置管及维护专项护理成本研究[J].中华护理杂志,2011,46(8):807-808.
[17]刘芳,梁艳雯,等.ICU患者3种呼吸模式下口腔护理的项目成本研究[J].护理管理杂志,2014,14(10):746-747.
[18]姜秀文,张艺,张鸣.护理服务成本管理的现状分析与对策[J].全科护理,2014,12(17):1615-1616.
[19]张英涛.风险护理成本的理论研究[J].中国医院管理,2007,27(11):62-64.
[20]白杨,刘丹,丁金峰,等.美国护理财务管理教育的发展与启示[J].中华护理杂志,2016,51(7):893-896.
[21]陈晓琳,于彬彬,许红梅,等.三级甲等医院护士长对科室成本核算认知现状的调查分析[J].护理研究,2016,30(12):4336-4338.
[22]黄凤毛,肖佳,李映兰,粟艳,袁素娥,向海燕,雷鸣.湖南省三级医院护理项目成本核算及分析[J].护理研究,2018,32(16):2528-2531.
[23]葛雪燕,王静静.刍议护理项目成本核算[J].解放军医院管理杂志,2017,24(3):270-272+275.
[24]刘志勇.浅谈作业成本法在护理成本核算管理中的运用[J].经济研究刊,2018(16):91+97.
[25] 赵琰. 作业成本法在医院单病种成本核算中的应用研究[D].南京大学,2017.
[26]Griffiths P,DallÓra C,Sinden N,et al.Association between 12-hr shifts and nursing resource use in an acute hospital:Longitudinal Study[J] .Nurs Manag,2018,21.
[27]Griffiths P,Ball J,Bloor K.Nurse staffing levels,missed vital signs and mortality in hospitals:retrospective longitudinal observational study[M].Southampton(UK):NIHR Jornals Library:2018.
[28]Moghaddam NM,Jame SIB,Rafiei S.Managerial compentencies of head nurse:a model and assessment tool[J].Br J Nurs,2019,28(1):30-37.
[29]For A,Islim F,Shever L.Date collected by the electronic health record is insufficient for estimating nursing costs:An observational study on acute care inpatient nursing units[J].Int J Nurs Stud,2018,91:101-107.
[30]Echevarria IM.Make connections by joining a professional nursing organization[J].Nursi-ng,2018,48(12):35-38.
论文作者:尹璐
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第08期
论文发表时间:2019/10/15
标签：成本论文; 成本控制论文; 成本核算论文; 医院论文; 护理人员论文; 医疗论文; 成本管理论文; 《中西医结合护理》2019年第08期论文;