[摘要]妊娠期合并糖尿病酮症酸中毒的发生率很低，但患者的病死率较高，我科收治了一例孕32+5周2/0；糖尿病合并妊娠；酮症酸中毒；子痫前期重度；心功能IV级；脂肪肝；死胎的患者，经过积极抢救，通过对患者补液、胰岛素治疗的护理，并发症的预防，积极的心理护理及健康教育，患者血压、血糖控制稳定，各项指标正常后出院，精细的护理对妊娠期糖尿病酸中毒患者具有重要意义。
【关键词】妊娠;糖尿病酮症酸中毒;护理
妊娠合并糖尿病孕妇并发酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA ) 是一种可危及孕妇、胎儿生命的严重并发症，临床表现以高血糖、高酮血症、脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征的症候群[1]。有资料显示，妊娠期合并糖尿病的发病率是 6％～7％，其中酮症酸中毒的发生率很低，为0.5％～3％[2-3]。
1病历简介
患者，女，24岁，主因停经32+5周，胸闷、气短2天于2017年3月21日入院。既往患糖尿病2年，口服二甲双胍，孕期私自停用，空腹血糖控制5.1~5.8mmol/L,餐后血糖8.5~9.6mmol/L。昨日出现恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，感腹胀、胸闷、气短。入院查体：T37℃，P135次/分，R25次/分，BP152/114mmhg。患者急性面容，表情自如，端坐呼吸，神志清楚，左肺底有啰音。急查血糖：20.4mmol/L。血气分析：PH值7.28，二氧化碳分压（PCO2）20mmhg，氧分压（PO2)129mmhg，碳酸氢根离子（HCO3-）9.4mmol/L,全血剩余碱(BE)-15mmol/L。实验室检查：尿蛋白3+，尿糖3+，尿酮体2+。产科检查：胎心音未探及，无宫缩，B超提示：单胎，死胎，胎盘功能II级，羊水过多。入院诊断为：孕32+5周2/0；糖尿病合并妊娠；酮症酸中毒；子痫前期重度；心功能IV级；脂肪肝；死胎。患者入院后给予补液、降糖等处理，请心脏内科、内分泌科、麻醉科等科室会诊后，于入院当日在全麻下行剖宫取胎术。术后将患者转至麻醉监护室继续治疗，转入后持续心电监护；呼吸机辅助呼吸，保证机体氧供；补液扩容、纠正休克、控制血糖、镇静、镇痛、预防性抗感染治疗；抑酸、抗炎预防消化道应激性溃疡，改善胃肠道功能、营养支持，维持水、电解质酸碱平衡等治疗。于3月22日上午顺利拔出经口气管导管。患者转入后持续少尿，遂于3月22日19时开始行床旁连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy ,CRRT)，至24日上午8：30停CRRT。患者尿量逐渐恢复，24日全天尿量2590ml。于3月25日从麻醉监护室转出到产科。患者转入产科后，按剖宫产术后常规护理，动态监测血糖、血气分析；持续心电监护；控制血糖，补液支持治疗；抑酸、抗炎预防消化道应激性溃疡，营养支持。患者于3-27查体：体温38.5℃，脉搏：120次/分。复查血常规：白细胞计数：35.69×109/L。患者血象增高，体温稍高，有感染征象，抗感染方案改为每8小时美罗培南1g，患者于4月10日血糖控制稳定、各种生化指标正常后出院。
2护理难点 补液的护理；并发症的预防；心理护理.
3护理
2.1密切观察病情变化 :患者入院时恶心、呕吐、端坐呼吸，应严密监测孕妇生命体征及血糖及神志情况。每小时测体温脉搏血压血糖及神志变化,特别要注意呼吸频率、节律及气味变化。每1-2小时监测血糖一次，4-6小时复查尿酮体、血酮体、肌酐和电解质等指标。记录24小时时注意宫缩变化，并做好详细记录。血糖监测血糖是诊断糖尿病的主要依据,又是监测糖尿病病情控制情况的重要指标.妊娠期间需要内科、内分泌科、产科医生的密切合作。血糖控制的情况通常用血糖和糖化血红蛋白作为监测指标。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一般空腹血糖﹤6.1mmol/L(110g/dl),餐后2小时血糖﹤6.6-7.8mmol/L(120-140g/dl)，糖化血红蛋白﹤7%，尿酮体为阴性，为理想。不能用尿糖监测病情，尿常规检查也只用于监测尿酮体和尿蛋白。若孕妇出现低血糖的症状时，可饮用糖水或静脉注射5%葡萄糖40-60ml，并通知医生。此外24小时尿蛋白定量、肝肾功、血脂、眼科监测也十分重要。
2.2补液的护理酮症酸中毒的循环抑制状态和高血糖引起的渗透性利尿，造成血流动力学不稳定和血容量的不足，[4]因此应加强大量补液是抢救DKA成功的、首要的、及其关键的措施. [5]立即建立两条静脉通道，一条通道专门持续静脉滴注胰岛素，以便控制血糖浓度；另一条用于补充血容量、抗炎等治疗。痛症酸中毒患者丢失的是低渗性液体，但应补充等渗液体，如0.9%氯化钠溶液或平衡液，这样益于恢复血容量。[6]
2.3胰岛素应用的护理胰岛素是早期治疗合理使用时抢救成功的关键,即小剂量的胰岛素治疗.妊娠期内分泌激素的增加使周围组织有抗胰岛素作用，而妊娠血液稀释使胰岛素相对不足，故孕期易发生糖尿病。在开始用胰岛素治疗前，必须了解患者的电解质水平，在未排除低钾。胰岛素应存放在冰箱内4度保存，应用时前，不宜进行胰岛素治疗。剂量要准确无误。血糖＞13.9 mmol/L，以每小时4-6U加入0.9%氯化钠注射液静滴，也可以0.1U(kg.h)粗略计算胰岛素用量；血糖≤13.9 mmol/L，将胰岛素加5%葡萄糖注射液中静滴（按3-4g葡萄糖中加入1U胰岛素），酮体转阴后改皮下注射。但血糖下降不宜过快，以每小时6.1 mmol/L为宜。胰岛素调整剂量时，每30-60min一次，稳定剂量为每2小时一次，静脉滴注胰岛素期间应每1-2小时监测血糖、尿糖、尿酮体及钾、钠。警惕患者出现心悸、大汗、饥饿、眩晕、嗜睡等低血糖症状。
2.4感染的预防由于妊娠糖尿病酮症酸中毒的病人伤口愈合慢，易发生感染，应积极控制感染。加强皮肤的护理，卧床病人，每日帮病人1-2协助更换体位，避免发生压疮。留置尿管期间，每日给予病人会阴冲洗，防止感染。本例患者住院期间未发生感染。
2.5心理护理 妊娠期糖尿病酮症酸中毒病情发展较快，恐惧、焦虑、加之胎死宫内[6]，为患者和产妇造成了巨大的心理创伤。由于糖尿病酮症酸中毒病情危重，往往可危及患者的生命，因此患者的消极情绪严重，影响治疗。医护人员应该为患者提供有效的心理支持，建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，介绍成功案例，树立患者战胜疾病的信息。
2.6健康教育 应对患者进行糖尿病知识和计划生育的教育，告诉患者合理运动，控制饮食，积极预防各种感染，不能随意减量或中断胰岛素治疗。并告知患者诱发糖尿病酮症酸中毒的相关因素，当患者出现了恶心呕避免使用损害糖耐量的药物，指导自我监测血糖、尿酮的方法及胰岛素的使用及注意事项，定期内分泌科门诊复查。
2.7讨论
定期规范的产检可以及时发现和诊断妊娠合并糖尿病，本案例产妇，孕期保健知识极度缺乏，应加强健康教育，使其有一定的自我保护意识。[6]妊娠期糖尿病是指在妊娠期间发生或者首次诊断糖耐量异常的疾病。糖尿病酮症酸中毒是由于糖和脂肪代谢严重紊乱而引起的急性并发症。在临床工作中，为预防妊娠过程中DKA的发生，应重视孕前检查，特别是肥胖明显、有糖尿病家族史等高危因素。糖尿病者计划妊娠前应先去内分泌科就诊，只有确定病情控制良好方可妊娠。妊娠后，应在内分泌科、营养科、产科医生的共同监管下密切监测、控制血糖，积极预防、治疗各种感染。对妊娠末期，对出现恶心、呕吐、、繁渴者应警惕，立即查血糖，避免误诊，及时治疗，避免病情发展。
参考文献
【1】张眉花，马孝甜妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒临床处理
【2】. Gestational diabetes mellitus. Practice Bulletin No. 137. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;122:406–16.
【3】 Wier LM, Witt E., Burgess J, Elixhauser A (AHRQ). Hospitalizations related to diabetes in pregnancy, 2008. HCUP Statistical Brief #102. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2010. Available at: http://www.hcup-us.ahrq.gov/
reports/statbriefs/sb102.pdf. Retrieved August 17, 2013.
【4】张怡糖尿病合并酮症酸中毒孕妇1例治疗与护理 1009-8399（2014）01-008303
【5】袁翠萍周红文妊娠合并糖尿病酮症酸中毒致死胎的抢救及护理
【6】张琪玮一例高龄孕妇妊娠期糖尿病酮症酸中毒的护理体会2015年第15卷第31期
论文作者:王琳 张俊茹 冯媛 王珊珊
论文发表刊物:《医师在线》2018年5月下第10期
论文发表时间:2018/8/21
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