郑圣明
（四川宜宾县人民医院普外科 644600）
【摘要】目的 对比分析腹腔镜和开腹阑尾切除术在治疗穿孔性阑尾炎中的手术效果。方法 2011年3月至2013年11月行阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎64例，其中腹腔镜阑尾切除术28例，开腹阑尾切除术36例。比较两种术式的手术时间、下床活动时间、术后排气时间、疼痛评分、止痛药使用率、切口感染率、置管引流率、残余脓肿发生率、住院时间和综合费用。结果 比较腹腔镜阑尾切除术组和开腹阑尾切除术组以上各指标(除手术时间和综合费用外)差异均有显著意义(P<0.05)。结论 腹腔镜阑尾切除术治疗穿孔性阑尾炎和开腹阑尾切除术相比，具有创伤小、恢复快、并发症少和平均住院时间短等优点，是治疗穿孔性阑尾炎较理想的手术方式。
【关键词】腹腔镜 阑尾炎 穿孔
【中图分类号】R656.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0075-02
穿孔性阑尾炎的治疗过去多采用传统的开腹手术，随着腹腔镜外科手术技术和设备的提高，以及经验的不断积累，腹腔镜阑尾切除术的适应证正逐渐扩大。我院自2011年3月至2013年11月对64例穿孔性阑尾炎病人实施手术，其中腹腔镜阑尾切除术(LA)28例，开腹阑尾切除术(OA)36例。分析如下。
1 资料与方法
根据临床症状、体征、实验室检查诊断为急性阑尾炎并穿孔病人64例。在手术前对病人详细说明所要施行的手术特点及可能的并发症，根据病人的意愿分为腹腔镜手术和开腹手术两组。其中实施LA的穿孔性阑尾炎病人28例，男16例，女12例，年龄16-82岁，平均38岁；实施OA的穿孔性阑尾炎病人36例，男21例，女15例，年龄17-77岁，平均39岁。两组穿孔性阑尾炎病人的病理诊断均为急性坏疽性阑尾炎并穿孔。
LA组：气管插管全麻，在脐上做一长lcm的弧形切口，插入气腹针建立气腹，气腹压力为12-15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，然后插入10mm Trocar，调节体位使头低脚高，左侧倾斜15°-30°。直视下在左下腹放置一10mm Trocar，脐与耻骨联合中点上方2cm再放置一5mm Trocar。首先探查，吸尽腹腔积脓，分离周围粘连，用电凝、钛夹处理阑尾系膜至根部，用4#丝线双重结扎阑尾根部或双重钛夹夹闭，在距根部3mm用剪刀离断阑尾，残端不包埋，如遇根部穿孔，无法使用钛夹则直接剪断，电灼后残端8字缝合。从10mm Trocar内取出阑尾，如遇阑尾粗大，将其装入一橡胶指套内取出，用生理盐水彻底冲洗腹腔，如果腹腔污染较重，可在盆底放置一细胶管引流。排出CO2气体，逐一拔出Trocar并冲洗戳孔，l0mm戳孔皮下缝合l针，小腹贴拉合皮肤，OA组：采用传统的麦氏或经腹直肌探查切口，阑尾残端包埋，术后冲洗腹腔，如果腹腔污染较重，在盆底也放置一细胶管引流。
观察项目与方法：(1)手术时间：从切皮到到缝合切口完毕的时间；(2)下床活动时间：从术毕回房到第一次下床活动；(3)术后排气时间：从术毕回房到第一次肛门排气时间。(4)术后疼痛评分：术后8h和24h的疼痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，取10cm直尺，一端为0，代表无痛，另一端为10，代表最剧烈的疼痛。由病人估计其疼痛等级，标在线上相应位置，以表示疼痛的程度指数；(5)止痛药使用率，(6)切口感染率；(7)置管引流率；(8)残余脓肿发生率；(9)住院时间；(10)综合费用：采用SPSS统计学软件(Versionl0)进行处理。
2 结果
64例穿孔性阑尾炎病人均手术成功，在两组间病人的一般资料中，年龄、性别，合并症、白细胞计数等资料比较P>0.05。两组病人均手术过程顺利，术后无出血、残株炎、残端漏等并发症发生。LA组无中转开腹。在OA组7例伤口感染的病人中，3例出现伤口哆开，引流后二期缝合；2例术后残余脓肿中，1例在肠间，1例在盆腔，其中l例二次开腹清除引流。
两组手术结果的比较见表1。
表1 两组手术结果的比较
n手术时间(min)下床活动时间(h)术后排气时间(h)术后8h疼痛评分术后24h疼痛评分住院时间(d)综合费用(元)
3 讨论
急性阑尾炎是最常见的外科急症，合并穿孔是其最严重的病理改变。传统的治疗方法多为开腹行阑尾切除术加腹腔冲洗引流，虽然是一种有效的治疗方法，但并发症较多，特别是伤口感染率可达7％-30％，给病人造成痛苦。近年来，腹腔镜阑尾切除术以其创伤小，恢复快等优点得以广泛开展。但是对穿孔性阑尾炎是否适合，因其手术困难，结论尚难肯定。因此，有人主张仍以开腹为佳。
我们通过对LA和OA两种手术方式的比较，发现在穿孔性阑尾炎的治疗中，LA手术具有如下优点：(1)创伤小，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快。因为急性阑尾炎合并穿孔利用小切口进行手术几乎不可能，在肥胖、阑尾异位的病人还要进一步扩大切口以显露术野，而且术中对肠管的刺激也较重，而LA切口小，手不进入腹腔，腹腔脏器不暴露在空气中，对肠管的刺激较轻，而且腹腔镜开阔，不受病人肥胖、阑尾异位的影响；(2)术后并发症少。切口感染和残余脓肿是急性阑尾炎合并穿孔在开腹手术后的常见并发症，特别是前者发生率较高。从本文两组病人切口感染率和残余脓肿发生率两项指标来看，LA明显优于OA。LA切口感染率低主要是戳孔小，切口无缝线，有套筒隔离，避免了坏疽阑尾和脓液与切口的接触。阑尾穿孔后，脓液可以集留在腹腔的腔隙中，开腹手术由于受视野的限制，很难彻底清除，而腹腔镜视野宽广，冲洗彻底，可以将脓液吸净，减少了残余脓肿和肠粘连的形成机会。本组LA无一例残余脓肿发生也充分说明了这个问题。另外LA先腹腔镜直视下彻底吸净脓液再行阑尾切除，可降低化脓性门静脉炎的发生率。(3)住院时间短。LA由于腹腔内干扰小，胃肠功能恢复快，有利于病人早期恢复，缩短住院时间。OA除上述因素相反外，切口感染和残余脓肿增加也是延长住院时间的重要因素。这在增加病人痛苦的同时，也增加了病人的住院时间和费用。
限制LA发展的原因除观念外，主要是认为LA手术难度大、时间长和手术费用高，但是我们的结果却显示，治疗穿孔性阑尾炎，LA组无中转开腹病例，手术时间和综合费用虽然均略多于OA组，但差异无显著意义(P>0.05)，这可能是腹腔镜操作者技术的娴熟以及OA在穿孔性阑尾炎治疗中并发症发生率高，增加了治疗时间和费用所致。
综上所述，腹腔镜阑尾切除术和常规开腹阑尾切除术相比，具有创伤小、恢复快、并发症少、平均住院时间短、不受肥胖和异位阑尾影响等优点，而且手术时间和综合费用差异无显著性，在注重生活质量的今天，LA可能是治疗穿孔性阑尾炎较理想的手术方式。但是，LA是否能完全代替OA,这需要技术和设备的进一步提高。
参考文献
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论文作者:郑圣明
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：阑尾论文; 阑尾炎论文; 手术论文; 切口论文; 时间论文; 腹腔镜论文; 术后论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;