李丽红1 黄研2 张朝华2
（1河北省雄县医院，河北，雄县，071800 2保定市第一医院，河北，保定，071000 ）
【摘要】目的: 讨论腔镜下经后腹腔实施肾癌切除手术后治疗效果及安全性。方法：选取我院2012 年5月～2015 年5 月肾癌手术女性患者50例，经过后腹腔实施腔镜下切除手术，对收集的临床资料总结分析，年龄32～81岁，平均66. 2岁。右侧26例，左侧24例。肿瘤尺寸4. 1～7.5 cm，平均尺寸4. 9cm。结果: 顺利完成50例患者的手术，均无严重的并发症，病理报告显示透明细胞癌42例，嫌色细胞癌4例，肾粒细胞癌4例。平均住院日为7.6天，恢复情况良好。6个月后行腹部增强CT检查，无淋巴结转移和复发。结论: 该手术具有痛苦小、出血少、创伤小、恢复快等优点，是疗效良好且安全可靠的疗法，临床推广应用潜力巨大。
【关键词】 腹腔镜; 肾癌; 临床研究
【中图分类号】R572 【文献标识码】A 【文章编号】
世界上首例在腹腔镜下肾切除术是于1991 年由Clayman 等完成并进行报道，因为其术中患者的创伤小，术后恢复快等优点，所以泌尿外科的医生非常认可这种技术。随着时代的进步，高端设备不断推出且手术技术也日渐成熟，患者对该治疗方案也非常认可，能够被更多的人所接受。现调取我院2012 年5月～2015 年5 月肾癌手术患者，根据临床数据调研发现，女性患者的肿瘤较小（男女的比为4.8cm:6.0cm）且患肾透明细胞癌的概率较小（男女比为58.7%:63.4%），66.9%的女性患者和61.1%的男性患者是偶然发现肾脏肿瘤的。对于男女性患者来说，基层医师是最主要做出诊断结果的，对于女性患者，妇科方面的主诉并非导致最终确诊的主要原因。现选取我院2012 年5月～2015 年5 月肾癌手术女性患者50例，经过后腹腔实施腔镜下切除手术，总结获取的临床资料，具体报告如下。
1 资料
1. 1 患者资料: 本组患者共50例，年龄32～81岁，平均66. 2岁。右侧26例，左侧24例。肿瘤尺寸4. 1～7.5 cm，平均尺寸4. 9cm。患者中有32例是在超声设备常规体检时发现的，腰部酸胀产生不适的8例，明显消瘦的2例，合并高血压6例，或肉眼血尿2例，来院就诊以上为主要症状。患者进行手术前，实施影像增强CT/MＲU检查，肾门的淋巴结转移未见、腔静脉癌栓未见。IVU 检查健侧的肾功正常。
1. 2 手术方法: 实施手术前，留置导尿管（16F），患者静脉全麻，采取卧位在健侧，腰桥需抬高，尽量伸展患侧，髂嵴和肋缘间距离加大，于肋脊腰大肌外十二肋2 cm处，横切皮肤大约2 cm ，右手食指结合长弯管钳，撑开腰背筋膜及肌层，打开腹膜的后间隙，置入球囊扩张器，注入约600 ml空气，压力扩张持续3分钟缓放。寻左手指在十二肋下腋中线髂嵴上1.5 cm处，分别置入10 mm 和5 mm的套管针，腰大肌外切口置入10 mm的套管针，然后缝合皮肤。使用CO2气腹机注入气体，后腹膜腔内的压力达到13～15 mmHg。经髂嵴上套管针置腹腔镜。根据标识从肾脏背侧于杰氏筋膜进行分离，循腰大肌的表面向上分离到膈肌角，分离向下至杰氏筋膜后层锥尖部。于肾筋膜内侧剪开，用超声刀结合吸引器，将肾动脉和静脉周的淋巴和脂肪清除干净，用切割缝合器将肾动脉和静脉依次离断。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肾蒂血管处理完后，继续游离至肾上腺及肾上极，根据肿瘤大小、位置来确定同侧肾上腺切除的必要性，本组患者中12例切除同侧肾上腺，其中4例因瘤体太大，8例因肿瘤于肾脏上极。肾脏上极被分离后，翻转向背侧，分离肾脏腹侧至下极整体游离肾脏，游离输尿管超过5 cm以后钳夹切断，将切除标本置无菌标本袋中。取腋前线纵行向下切皮下脂肪约6cm，牵拉并分离肌肉，从切口拉出标本。检查未见出血后，排出CO2缝合切口。
2 结果
顺利完成本组的50 例手术，没有严重的并发症出现，膈肌损伤的2例，及时进行术中修补。手术时间约为30 ～ 70 min，平均53 min。术中出血量大约50～210 ml，平均90 ml，未进行输血。开始进食于术后24～48 h ，6～8d 出院，术后出院平均为7天，恢复情况良好。病理报告4例嫌色细胞癌、4例肾颗粒细胞癌及42例透明细胞癌。患者术后3、6、12 月后进行门诊复查，肝肾功能、腹部超声、肿瘤指标、胸片和血常规等，在6个月复查增强CT，1年以后要每年1次复查。
3 讨论
泌尿系统的恶性肿瘤里面肾细胞癌发病率占到第2位，年龄在45～65岁。大多患者临床症状不明显，进行B 超或者CT 检查等健康体检时发现。1963年Ｒobson 提出肾癌手术切除范围标准，1969 年Droller 提出经腹膜外路径行肾癌根治的切除手术，因不经腹腔，大大减少手术的并发症，治疗效果良好。1991 年Clayman 等首次成功报道腹腔镜肾脏切除术，肾脏手术开始广泛地应用腹腔镜，开放性手术大有被取代的趋势。随机对照进行研究，与开放手术效果比较，远期的治疗效果基本相当，在5年患者生存率无差别。
目前有三种治疗肾癌手术的腹腔镜径路: 经后腹腔、经腹腔和手助腹腔镜。选择手术时需考虑到肿瘤大小、标本取出方式和手术者临床经验。泌尿外科医师熟悉经腹膜后途径，采取侧卧时肾脏翻转容易，有利于显著减少腹腔内脏的损伤及感染风险。术中及术后无法控制大出血和大血管损伤最手术主要并发症，处理不当会导致难以控制的出血，则转开放手术。分离肾蒂时，用吸引器推向腹侧，在稍下方肾中段位置可观察到搏动的肾动脉。分离有小血管组织时需用超声刀先凝以后再切断，全力减少出血，使手术视野清晰，同时凝固肾门淋巴管，减少术后的淋巴漏。先将肾动脉进行处理，等待一段时间血液回流后对静脉进行处理，可以减少术中出血。保证手术的顺利进行需要熟练的掌握手术技术且术中保持腹膜完整，可有效减少出血及并发症。目前取出标本的方式有两种: ①扩大切口将标本完整的取出; ②在经穿刺孔取出前在标本袋内先将标本剪小或粉碎。第一种做法会增加患者的皮肤切口，患者对皮肤外观会不满意，但能完整取出标本; 第二种做法会使肿瘤细胞漏出，造成播散的可能，且取出标本病理形态无法观察，只能病理学检查。本组的患者采取第一种方法。在后腹腔镜肾癌切除术的临床疗效经过长期、随访比较，经腹腔镜手术与开放手术治疗效果，结果五年肿瘤的特异生存率无统计学差异，结果进行了证实: 开放手术与腹腔镜手术效果相似。总结上述情况可知，后腹腔镜下肾癌切除术是一种微创技术，治疗肾癌相对于开放手术: 患者具有出血少、痛苦小、恢复时间短、组织损伤小、并发症少等特点，且切除后彻底程度和肿瘤控制率，相对于与开放手术，并无明显区别，安全可靠且疗效相当，特别是女性患者中值得临床推广应用。
参考文献
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论文作者:李丽红1 黄研2 张朝华2
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年9月第9期供稿
论文发表时间:2015/11/18
标签：肾癌论文; 手术论文; 患者论文; 肿瘤论文; 腹腔论文; 标本论文; 肾脏论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年9月第9期供稿论文;