（ 黎平县人民医院外二科，贵州省 黔东南州 557300）
【摘要】目的：探讨经皮肾镜气压弹道超声碎石、排石术治疗复杂性肾结石的有效性及安全性。方法：对接受经皮肾镜气压弹道超声碎石术的48例复杂性肾结石患者的资料进行回顾性分析,其中单侧结石37例,双侧结石8例，鹿角形结石36例，合并脓肾14例，合并肾积水8例，结石长径5～8 cm。采用B超定位建立经皮肾镜操作通道，EMS第3代气压弹道超声碎石机粉碎并清除结石。结果：手术时间30～120 min,中位时间50min。结石一次取净率82.9%,术后残留结石配合体外冲击波碎石术(ESWL)碎石，结石完全排净。结论：微创经皮肾镜气压弹道超声碎石术治疗复杂性肾结石，具有创伤小、痛苦小、结石清除率高、安全性高等特点,值得临床推广。
【关键词】复杂肾结石 经皮肾镜 碎石清石术
膀胱结石作为一种泌尿系统常见疾病，其形成原因各有不同，传统的治疗方式较为单一，以开放性手术方式或体外冲击波碎石或大力碎石钳碎石取石等为主，随着微创技术的进步，微创处理膀胱结石是泌尿系外科的发展趋势。EMS第3代气压弹道超声碎石系统，结合了气压弹道和超声两种碎石方法，并采用独特的结石吸附装置，在碎石的同时可清除结石。我院近年采用该方法治疗复杂性肾结石56例，取得了良好的效果。现报告如下。
1.资料和方法
1.1.临床资料 本组48例，男35例，女13例，年龄29～75岁，中位年龄49岁。鹿角形结石36例；合并脓肾14例，合并肾积水8例(肾积水15～50mm)，合并肾功能不全9例。结石长径5～8cm，单侧结石37例，双侧肾结石11例。17例曾行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗。本组患者无隐性结石。所有病例，术前均行双肾B超、CT及腹部平片加静脉尿路造影检查。
1.2.手术方法 全麻或持续硬膜外麻醉。取截石位，膀胱镜下患侧逆行输尿管导管插至肾，改俯卧位，患肾区垫高。B超定位，一般选择第11肋间或12肋下缘与腋后线交点作穿刺点，但需根据肾脏位置、肾盏积水程度以及彩色多普勒显示的少血管区而具体确定，以能取净肾内结石为原则。以大约50cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)的压力经输尿管导管向肾内缓慢注入生理盐水，造成人为的肾积水。超声定位后，通过穿刺架，18G穿刺针穿入目标肾盏，见到“尿液”确认穿刺成功，置入专用导丝。筋膜扩张器扩张至F16。顺导丝放入叠套式金属扩张器，逐级扩张最终至F24。F20.8肾镜通过外鞘进入集合系统，找到结石，区分结石特点。对较脆的结石，直接用超声气压弹道碎石探针粉碎并吸出。对于坚硬的结石，先用气压弹道粉碎，然后用超声气压弹道进一步粉碎并吸出，亦可两者交替循环或同时使用，清除结石后再探查诸肾盏，以确认结石已排净或者排除程度。找到肾盂输尿管连接部，直视下放入斑马导丝，留置 F6双J管，取出肾镜，放置F18硅胶肾造瘘管后撤除外鞘。
2.结果与讨论
2.1.结果 所有手术，效果良好。56例手术中，54例一期手术即告成功，另外2例因结石巨大，一期完成手术困难，1个月后再行手术取净结石。本组手术时间30～120min，中位时间50min。术中出血量10～100ml，中位出血量50ml。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中，45例结石一次取净，净石率80.3%，术后残留结石配合ESWL碎石，结石完全排净。术后继发性出血2例，行介入治疗后成功。本组手术患者，一期手术住院时间7～14天，中位时间9天。12例肾功能不全者，术后1个月行复查肾功能，其功能恢复正常；18例合并脓肾者感染者，都得到有效控制，无感染扩散病例。
2.2.讨论 对于复杂性肾结石，以往多习惯采用ESWL或开放手术，但疗效一般欠佳。经皮肾镜技术为复杂性肾结石的微创治疗明确了方向。国内有李逊等最早推行了应用微创经皮肾镜取石治疗复杂性肾结石的尝试。国内外临床经验证明，传统经皮肾镜气压弹道碎石术有其不足之处——即结石粉碎后不易从通道取出，术后结石残留率高；对于较大的结石，往往需要多通道碎石，增加了发生创伤、大出血、肾功能损害等并发症出现的机率；对于脓肾患者，由于术中肾内压力较大，细菌可能直接进入血液形成败血症，甚至危及生命。气压弹道超声碎石系统的工作原理，是利用超声发生器手柄内的高压瓷元件，将电能转变成声能，在声学谐振器的协同下，超声沿着中空的金属探杆纵向传导，在其尖部产生锯动效应，达到粉碎结石的目的；再通过与负压吸引器相连的中空管吸出结石，并最终在碎石的同时吸出结石碎片，使手术野始终保持清晰, 以达到完全取净结石的目的。
本组受术患者，37例采用单通道一次完成手术，19例完全鹿角形结石采用双通道碎石。脓肾患者在术中先吸净脓液，再清理结石，吸引过程中肾盂保持低压状态，能减少感染扩散的机会。对于术后残留的较小碎石，经ESWL即可完全清除。本组结石位置采用B超定位，B超定位有以下优点:
①可以清楚显示各个水肾盏；②利用穿刺架测量皮肾距离，可做到精确定位；③利用彩色多普勒血管显像，可避开肾脏大血管，减少大出血发生机会；④避免术者受X线辐射之害。
对于初学者来说，建立工作通道难度较大，而且要花费较多时间。我们临床的体会是:套叠式金属扩张器在扩张时，必须固定内芯深度。扩张时有一定阻力，做到“宁浅勿深”,只要硬导丝不脱出，即使肾镜外鞘尚未完全进入肾盂，尚可在肾镜直视下将外鞘推动进入肾盂。关于B超定位穿刺建立工作通道，要尽可能一次成功。因为穿刺后肾内气泡进入，或者肾内尿液外渗，B超显示为密集白点和肾周散在液性暗区，易与结石和肾盏混淆，给再次穿刺带来极大的不必要的麻烦。而对于直径较大的比较坚硬的结石，单用超声碎石往往很难做到快速粉碎，因而，我们一般先采用气压弹道碎石方法击碎大结石，然后再用超声波进一步粉碎并吸出。这样做，既可一方面加快手术进程, 同另一方面还可减少超声碎石探针的损耗。有时，则需要将两者交替循环往复使用，以达到逐步清除结石的目的。两者联合碎石并清除结石的效率明显高于单一的气压弹道碎石或超声碎石。
我们也要清楚认识，气压弹道超声碎石有以下不足: ①因超声碎石探杆直径较粗，所用肾镜外鞘也较粗，当遇到肾盏颈口比较狭窄时，就无法通过。有时因盏颈角度问题，也无法进入，导致结石残留率较高；勉强进入易造成盏颈的撕裂和术中出血。②超声探针易损耗，且目前价格比较昂贵，有时完成一个鹿角形结石碎石就会损耗一根甚至两根探针，增加了成本。但我们深信，随着手术技巧的提高，随着器械工艺与方法的改进，结石残留率、探针的损耗和医疗费用将会不断降低，会迎来一个明媚的春天！
【参考文献】
[1]周锡环，杨必林，吴妙峰，方建宁，邱志勇.超声引导下微创经皮肾镜碎石治疗复杂性结石的价值.实用临床医学.2013.17；
[2]梁军，张伟.B超引导下经皮肾镜超声气压弹道碎石治疗复杂性肾结石.临床误诊误治.2009.S1。
论文作者:欧阳克涛,,唐德武
论文发表刊物:《医师在线》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/23
标签：结石论文; 碎石论文; 超声论文; 弹道论文; 气压论文; 肾结石论文; 手术论文; 《医师在线》2016年1月第1期论文;