空军军医大学（第四军医大学） 陕西省西安市 710032
摘要：引起非栓塞的血栓主要来源于深静脉血栓，也可能是非血栓诸如空气、羊水、脂肪、瘤栓等非血栓栓子。引起肺栓塞的病因多种多样。老年肺栓塞的发生率随年龄的增长而提高，但生前诊断正确率很低。如何提高老年患者的肺栓塞发生率及诊断正确率，及时减少漏、误诊是一重大临床课题。本文通过对老年肺栓塞的临床病例，分析其临床表现、放射学表现、病史或合并疾病，探讨常见的误诊原因及预防措施，希望此论文能够给更多的医务工作者提供参考，也为我国的医疗事业尽一份绵薄之力。
关键词：老年人肺栓塞；临床特点；误诊原因
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉主干或分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见类型。过去肺栓塞曾被认为是少见病，一直以来临床上漏诊、误诊及病死率较高，未经治疗的肺血栓栓塞症病死率为25%-30%，如及早诊断和及时有效治疗，病死率可降至1%-8%。肺栓塞症状缺乏特异性，确诊需特殊检查技术，过去肺栓塞检出率较低，但随着三级医院增强CT的普及，肺栓塞确诊率在逐年上升。但老年患者既往多存在基础心肺疾病如冠心病、慢阻肺等，临床实际中易误诊为原有基础疾病；且老年人活动量较小，胸闷症状可不明显，更增加误诊、漏诊概率。因此，及时、准确的诊断和及时有效的治疗是降低老年患者肺栓塞病死率的关键。
1资料与方法
1.1一般资料2016年6月-2017年4月期间来本院就诊的73例肺栓塞患者中，老年患者44例，占60.3%，其中男21例，女23例，年龄55-71岁，平均年龄63.6岁，非老年患者29例，占39.7%，其中男10例，女19例，年龄39-51岁，平均年龄45.3岁，全部73例肺栓塞患者中有61例获得临床资料，就发病原因而言：高血压动脉硬化21例，卜肢静脉血栓20例，恶性肿瘤10例，长期卧床8例，手术2例。
1.2临床表现：轻者出现恶心、抽搐、血尿、呕吐等现象，重者会出现休克、昏迷现象，生命濒危。也可能会出现胸腔积液和肝部增大等现象。
1.3心电图和超声检查
心电图示心动过速17例，心电轴右偏15例，完全性右束支传导阻滞15例，肺型I被13例。心脏彩超示肺动脉高压14例，右室增大15例，肺动脉内血栓形成15例，右心房内血栓形成3例。有13例双下肢彩超显示双下肢静脉内血栓形成。
2讨论
临床上最常见的肺血栓栓塞症血栓多源自下肢深静脉血栓脱落，尤其是腘静脉到髂静脉的下肢深静脉血栓。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床发现因胸闷就诊患者，应常规询问有无卜肢水肿及静脉血栓史，老年患者尤其是老年女性患者，下肢水肿合并静脉血栓较为常见，查体时应仔细观察双下肢粗细有无不同，以便为肺栓塞诊断提供重要线索。
肺栓塞临床症状多样，缺乏特异性，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至晕厥或猝死。临床上典型的三联征为：呼吸困难、胸痛及咯血。据报道有以上肺栓塞三联征的患者不足30%，这给基层医生诊断造成了一定困难。总结本组73例患者资料均有不同程度的呼吸困难，与文献报道呼吸困难为最多见症状的结论高度一致；老年患者出现胸闷症状时，排除常见疾病，如急性冠脉综合征、慢阻肺、气胸等，应考虑肺栓塞可能。肺栓塞较少有其他阳性体征，对突发呼吸困难的患者，心肺听诊无明显异常时应立刻考虑肺栓塞的可能。床边手指SpO2是最快速、最简单的监测是否存在缺氧的方法，但部分肺栓塞患者手指SpO2可正常或接近正常，应把动脉血气分析作为胸闷患者常规检查，进一步推断出肺栓塞的可能。肺栓塞时肺动脉及其分支阻塞达一定程度后，通过机械阻塞、神经体液调节及低氧所致肺动脉收缩，肺动脉压升高，右心室后负荷增加导致右心室扩大，室间隔左移，左心室充盈受损，左室射血量随之下降，引起体循环血容量不足及低血压，严重低血压可致晕厥；目前基层医院普通CT非常普及，相当一部分患者头颅CT可发现腔隙性脑梗死，当老年患者因晕厥就诊时，在患者体征及辅助检查不典型时极易按脑血管病治疗，本文2例患者初始按晕厥收入神经内科，后因发现严重缺氧开始考虑肺栓塞，最后经CTPA确诊。另外肺栓塞患者主动脉内低血压及右心室压升高，致冠脉灌注压下降，尤其是右心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之肺栓塞时心肌耗氧增加，可出现心绞痛症状；老年肺栓塞患者最易被诊断为冠心病，尤其是基层医院，针对肺栓塞缺乏确诊检查仪器，当发现胸闷患者心电图有异常Q波或ST-T改变，多诊断为冠心病，本文73例患者有15例初始诊断为冠心病，可见进一步强化肺栓塞认识及诊断仍为迫切需要。
2.1误诊医治原因①临床医生在进行疾病诊断时，针对具体出现的临床表现与特征方面，未考虑到肺栓塞疾病的出现，在诊断上出现漏洞。②针对患者所体现的具体肺栓塞临床征兆，没有及时的对患者进行相关疾病方面的检查，造成确诊方面的缺失。③对于患者存在下肢静脉血栓等高危因素疾病的出现，未对患者采取及时的预防措施，致使患者因为病情的持续发展，导致肺栓塞的形成，严重者危及生命，导致死亡。④临床医生对于肺栓塞的危险因素方面的考虑情况缺乏意识形态上的认识，针对具体的体格检查报告的审视，无标准规范。
2.2后续治疗及预防从73例肺栓塞患者的临床治疗及后续预防方面来看，合理的进行肺栓塞病因方面的判断，能够最大程度上的减少误诊的出现率，从而保障患者的顺利治疗，健康出院。同时还应加强对患者在肺栓塞预防方面的重视程度，保证患者的健康程度。
结语
下肢深静脉血栓形成是急性肺栓塞的高危发病因素，二者具有强相关性。胸闷、呼吸困难、胸痛和晕厥等症状是肺栓塞的重要临床表现，对有以上症状者，一定要注意排除肺栓塞的诊断。血气分析是诊断肺栓塞的重要检查手段，对排除其他原因所致的低氧血症或呼吸衰竭有重要意义。血浆D-二聚体的检测对于排除肺栓塞的诊断具有重要意义。心电图、超声心动图和胸部X线检查作为常规检查项目，仅能提供疑似病例，不能作为肺栓塞的确诊或排除手段。对疑似病例，应尽早进行相关检查，如肺核素通气灌注扫描、肺螺旋CT扫描或肺动脉造影检查。
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论文作者:王清扬
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第12期
论文发表时间:2017/9/12
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