四川省达州市万源市井溪乡卫生院、外科 636366
摘要：目的：观察彩超引导下经皮经肝胆囊穿刺引流（percutaneous transpepatic gallbladder dramage，PTGD）治疗急危重症胆管炎的临床效果。方法：入组患者为我院2012年1月至2014年12月收治的32例不能耐受手术的急危重症胆管炎患者，入院后行PTGD治疗，检测患者穿刺前后相关指标。结果：32例患者均穿刺置管成功，穿刺引流后腹痛迅速减轻，体温逐渐降至正常，血白细胞、胆红素、谷丙转氨酶及VAS评分显著下降，胆囊大小、胆囊壁厚度及胆总管宽度均显著缩小。穿刺术后30例进一步手术或经ERCP治疗后治愈出院，另有2例带管出院。结论：对手术风险大的急危重症胆管炎患者，PTGD是一种微创、安全、可靠的治疗方法。
关键词：胆管炎；急危重症；皮经肝胆囊穿刺置管引流术
急性重症胆管炎即急性梗阻性化脓性胆管炎是临床常见的危重急症之一，具有起病急、进展快、死亡率高的特点，死亡率一般在25%左右[1]。对发生感染性休克和多脏器功能衰竭的急危重症患者，死亡率更高。超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术能够迅速解除合并胆囊增大的AOSC患者胆道梗阻，降低胆道压力，控制感染发展，可改善急危重症患者身体状态，并为后期治疗创造有利条件[2]。我院2012年1月至2014年12月开展超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗不能耐受手术的急危重症梗阻性化脓性胆管炎伴胆囊肿大的患者共32例取得较好效果，现总结如下：
1 临床资料
1.1 诊断标准：入组病例为我院2012年1月至2014年12月收治的32例不能耐受手术的急危重症梗阻性化脓性胆管炎伴胆囊肿大的患者，病因为胆管结石或胆管肿瘤，临床表现符合AOSC诊断标准[3]。即发病急骤，病情严重；多需进行紧急减压引流；梗阻在肝外胆管，出现休克，动脉收缩压<9.3kPa或有下列两项以上症状者：精神症状、脉搏>120次/min、体温>39℃或<36℃、白细胞计数>20×109/L、胆汁呈脓性伴胆管内压明显增高、血培养阳性。
1.2 一般资料：入组病例中男性20例，女性12例，年龄48岁至82岁，平均龄为59岁。所有患者入院时均有Charcot三联征及不同程度的休克表现，实验室检查均见血白细胞总数和胆红素显著升高。腹部彩超均提示胆囊肿大、胆总管扩张。患者既往无腹部手术史，接受经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗，签署知情同意书。
2 治疗方法
患者入院后完善常规检查，彩超、CT或磁共振等明确胆管炎病因及结石数量、分布。使用彩色超声诊断仪，探头频率3.5MHz，采用台湾邦特生物科技股份有限公司生产的一次性使用引流导管（7F猪尾巴引流导管，长度30厘米）穿刺。患者一般取左侧卧位，超声检查了解胆囊位置、大小及周围器官情况，依据胆囊位置，避开肋膈角，选择距胆囊最近处为穿刺点。穿刺点和路径确定后，局部常规消毒、麻醉，用小尖刀切开皮肤，彩超引导下将7F猪尾管经皮、经部分肝组织（注意避开大血管）穿入胆囊体部，拔出针芯同时将猪尾管向胆囊腔内送入3至5厘米，见猪尾管成形后，皮肤外固定引流管，尽量抽净感染胆汁，用甲硝唑注射液或庆大霉素液体20毫升，反复冲洗3至5次，尾端接无菌引流袋。连续引流8至12天。穿刺引流48小时及72小时后复查白细胞计数、肝功能及VAS评分。
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3 结果
32例患者均一次穿刺成功置管，引流后所有患者腹痛迅速减轻，体温逐渐降至正常，穿刺引流48小时及72小时复查血白细胞、胆红素、谷丙转氨酶、疼痛视觉模拟评分（VAS）显著下降，穿刺后1周胆囊大小、胆囊壁厚及胆总管宽度均显著降低。发生引流管堵塞l例，引流管滑脱l例，无出血及胆瘘等并发症。胆汁培养的细菌大多为大肠杆菌、克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌。穿刺术后27例行外科手术治疗，3例行ERCP治疗，该30例均治愈出院，另有2例带管出院。
4 讨论
4.1 PTGD优点：我们采取经胆囊床少许肝组织前方入路，穿刺点在胆囊床的上中1/3交界处，该路径具有固定引流管作用，又可防止胆漏的发生。另外，猪尾形导管可在胆囊内形成钩状，不易脱出，且侧孔在导管两侧，当胆囊缩小时不影响引流，减小了堵塞导管的概率。本组均为急危重症梗阻性化脓性胆管炎患者，皆在床旁实施操作，无需搬动患者，创伤及痛苦小，引流后临床症状迅速得到控制，为后期安全实施外科手术或ERCP等治疗创造了有利条件。
4.2 PTGD与外科手术、PTCD及ERCP比较：常规外科手术创伤大、耗时长，常引起重要脏器功能损害，导致急性肾功能衰竭或凝血机能障碍，使手术的危险性明显增加，且术后并发症发生率高。有胆总管下端梗阻、重度阻塞性黄疸、由肿瘤所引起的急性梗阻性化脓性胆管炎患者，可行PTCD，当伴有胆囊肿大时，亦可做胆囊穿刺置管但其效果不如胆管引流的作用来得直接[1]。但PTCD盲目穿刺有伤及肝内胆管及血管的可能，并会造成胆漏、败血症或胆道大出血等严重并发症，对于低位胆道梗阻、肝内胆管不扩张的患者，强行穿刺肝内胆管风险较大，成功率低[6]。ERCP损伤Oddi括约肌功能，可引起胆管炎、胰腺炎等并发症。既往有上消化道手术史，如毕II式胃大部分切除术或胆管空肠Roux-en-Y吻合术的患者不适宜行ERCP。另外有一部分患者检查时发现十二指肠乳头旁憩室，或十二指肠乳头炎也不适宜行ERCP。年老体弱者，合并心、肝、肾等重要脏器疾病的高龄高危患者无法耐受ERCP。
4.3 PTGD指征：①胆道梗阻表现：黄疸，伴有或不伴有腹痛、发热。②彩超或MRCP证实胆总管下段梗阻，肝外胆管扩张，胆囊明显肿大。③ASA分级3级以上，为麻醉手术高风险患者。PTGD常见并发症有出血、气胸、胆汁性腹膜炎及导管脱落或堵塞等，其中导管脱落最常见。PTGD亦存在一定不足：引流效果依赖于胆囊管和肝总管的通畅程度，不能在引流的同时进行取石治疗。
4.4 PTGD操作要点：①穿刺前常规检查血常规、凝血功能及影像学检查。②尽量选择经皮经肝入路，穿刺针与胆囊壁呈直角进入，以减少胆汁性腹膜炎的发生。③力求1次穿刺置管成功，防止发生胆漏。④在超声引导下行穿刺和置管，避开肝内及肝门部大血管及肝管，操作温柔，避免贯穿胆囊。⑤嘱患者平静呼吸，穿刺时注意避开膈肌，防止发生气胸。⑥选用猪尾形导管，导管置入胆囊内长度要适宜并妥善固定，以3cm至4cm为宜，过长易扭曲，造成引流不畅或患者疼痛，过短易脱落。
综上所述，对难以耐受手术的急危重症梗阻性化脓性胆管炎患者，PTGD是一种微创、安全、可靠的治疗方法。具有操作简单、患者耐受性好、胆道减压效果佳、风险相对较低等优点，具有临床推广价值。
参考文献：
[1]吴孟超，吴在德. 黄家驷外科学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2009：1819-1820．
[2] Komatsu S1，Tsukamoto T，Iwasaki T，et al. Role of percutaneous transhepatic gallbladder aspiration in the early management of acute cholecystitis. J Dig Dis. 2014 Dec；15（12）：669-75. doi：10.1111/1751-2980.12198.
[3]黄洁夫. 腹部外科学. 北京：人民卫生出版社，2005：1380-1389.
论文作者:王龙奎
论文发表刊物:《健康世界》2017年11期
论文发表时间:2017/9/20
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