龙山县人民医院肾内科 湘西州龙山县 416800
摘要：目的：探讨肝硬化伴上消化道出血患者的临床护理经验。方法：通过对50例肝硬化合并上消化道出血患者进行精心的治疗和护理，观察其效果。结果：50例患者中4例肝性脑病死亡，1例再出血死亡，自动出院30例，15例患者精心地治疗和护理康复出院。结论：良好的临床护理，可降低提高患者的生存质量。
关键词：肝硬化；上消化道出血；护理；体会
上消化道出血是肝硬化常见的并发症，由于食管一胃底静脉曲张破裂致数小时内失血量超过1 0o0 ml或超过循环血容量的20％，临床表现为呕血、黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危及患者生命，本病是常见临床急症，严密观察病情，迅速准确地配合抢救治疗，细致做好临床护理，是抢救患者生命的重要环节。现将有关护理体会报道如下：
一 资料与方法
1．一般资料
2013年10月～2015年9月，本院收治肝硬化并发上消化道出血住院患者50例，其中，男35例，女15例，年龄35～70岁，均为呕血、黑便、休克的首发症状，出血量最多3000 ml，最少5ml，因饮食不当诱发25例，因过度劳累情绪激动诱发15例，原因不明10例。
2.临床表现
上消化道出血最是曾见的并发症，多突然发生，一般出血量较大，多在1000 ml以上，很难自行止血，患者常发生呕血、黑便［1］，同时伴有不同程度的乏力、上腹不适、头昏、心悸、恶心、口渴、晕厥等症状，首次出血后，出现四肢冰冷伴出汗，脉搏增快，血压下降，无尿等症状，又出现不同程度的氮质血症，上消化道出血病情发展迅猛、出血量大、容易引起休克症状，而且常在积极治疗非手术治疗同时短时间内仍可能复发。
3．急救及护理
3．1休息与体位
大出血患者绝对卧床休息，将患者置于平卧位。下肢略抬高，头偏向一侧，防止呕吐物吸入呼吸道引起窒息，保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入。
3．2迅速建立静脉通道
在抢救时迅速建立静脉通路，补充血容量，纠正失血性休克是提高肝硬化合并上消化道出血的关键，但快速大量补液，很可能引起止血后再次出血［2］，失血性休克当补夜量达到失血量为60％～70％时，门脉压力及肝脏供血量已恢复，所以输血及输液速度，根据血压、脉搏、尿量等进行调整，使血压恢复至稍低于正常水平即可。以防止输液过快使血压升高引起再次出血及肺水肿、心力衰竭。
3．3立即准备抢救药品和用物．积极采用止血措施
①遵医嘱给予止血药，奥曲肽静脉滴注24 h，根据患者情况，可以将奥曲肽、奥美或者垂体同事另管持续静脉滴注，注意严格控制速度，注意呕血及便血量、次数、性质的改善情况。②非静脉曲张性出血，可用去甲肾上腺素40 mg加入0.9％氯化钠溶液中分次口服。③三腔管压迫止血。用于食管胃底静脉曲张破裂出血，熟练的操作和插管后的密切观察，细致的护理是达到预期止血效果的关键[3]，护理要注意置管期间，应使患者侧卧或头部侧转，防止吸人性肺炎的发生，置管期间仔细观察引出液的颜色，是否继续出血，出血停止后，放气观察，置管时间3～4 h为宜，插管期间禁食、禁饮，拔管后的前2 天先进流食．逐步过渡到正常饮食。
3．4 密切观察病情变化
根据病情每30分钟测量血压、脉搏、呼吸，准确记录24 h出入量，观察呕血及粪便量颜色，有无肝昏迷先兆，并制定护理计划，做好护理记录。应保持尿量>30 ml／h。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根据临床表现判断出血量，预防失血性休克［4］：当出血量500 ml以下时，脉搏，血压均无变化，患者表现为皮肤苍白，怕冷，头昏，颈静脉陷落，一般不引起全身症状；如出血量1 000 ml时，患者表现为眩晕，口渴，尿少，血压轻微下降90mmHg，脉搏100／min左右，出现急性周围循环衰竭的表现，出血量达1 500ml以上时，患者脉搏细速，120／rain以上，血压下降至6O～80mmHg以下，故应重点观察血压、脉搏。如果患者轻微活动即出现头昏，出汗，脉搏增快，血压下降，指示出血量大，应紧急输血。输血应输新鲜血，因为库存血含氨量高，易诱发肝昏迷。若患者头晕，乏力，口渴，心悸，尿少或无尿，查体可见皮肤，口唇，甲床苍白，四肢厥冷，出冷汗，脉搏细速，烦躁不安，血压下降。提示有失血性休克表现。
3．5加强基础护理
（1）饮食护理．饮食不当是诱发肝硬化并消化道出血的主要原因［5］，做好饮食护理是护理工作的重要责任，有利于肝功能恢复，减少并发症，提高治愈率，改善预后，出现呕血或黑便时，应禁食24～48 h，出血停止后1 h应进食适量的高营养易消化的清凉、清淡、无刺激性的流食，选用米汤，豆浆，水果。蔬菜汁等碱性食品，限制蛋白质摄入，避免诱发肝性脑病，半流质饮食，逐渐改为软食，给予高热量、高维生素、营养丰富、易消化食物，开始少量多餐，以后改为正常饮食。有腹水时应进少盐或无盐饮食，避免粗糟，坚硬及刺激性食物，适量摄取蛋白质，以防止加重腹水或诱发肝性脑病，禁咽酒，多饮水，适当活动，保持大便通畅，进食应细嚼慢咽，避免过烫。
（2）保持大便通畅，排便困难时，如患者用力排便，可使腹腔内压力增高．引起再次出血，便秘患者要进行护理干预，首先进行必要的心理疏导干预［6］，从而消除患者的焦虑心理，进行相关知识宣教．并指导如何进行排便，必要时应用通便润肠药或通便灌肠。
（3）心理护理：肝硬化病程长，预后差，患者出现悲观情绪．当出血时心情更是紧张、恐惧、害怕死亡，若此类患者精神过度紧张，则会加重出血，尤其反复出血者，因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到消极悲观，对治疗失去信心，因此做好有效的心理护理尤为重要，所以了解患者的心理状态，关心体贴患者，以消除紧张的情绪，取得患者信任，并鼓励解决问题，帮助树立战胜疾病的信心。
（4）防止肝性脑病：上消化道出血会诱发肝性脑病．此时要注意观察肝性脑病的早期表现［7］，尽快清洁胃肠道，清除胃肠道内积食、积血或其他含氨物，达到护肝降氨的效果。可用乳果糖口服或灌肠，剂量30～100 d，从小剂量开始，以调节到每13排粪2—3次或弱酸性液体灌肠。同时限制摄入钠盐及蛋白质，密切观察患者的语言、行为、神志等。如出现语言混乱。行为异常等肝性脑病前兆症状则应及时报告医生。
（5）预防感染：出血后机体抵抗力下降，免疫功能紊乱易继发感染，因此患者所在病室内，应保持安静，整洁，空气新鲜。每13空气消毒2次，长时间卧床也易诱发坠积性肺炎及压疮，应定时翻身，拍背，吸痰，做好口腔护理，注意皮肤保暖，清洁，干燥，避免压疮发生。
3．6出院指导
①指导患者识别与自身有关的诱发因素，如劳累、长期紧张、生活不规律等。②饮食忌粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，血氨偏高者．限制或禁食高蛋白。③指导患者按医嘱用药。④定期门诊复查和检查肝功能，如发现黑便、上腹部剧痛可随时就诊。结果
二 结果
本组50例肝硬化合并上消化道出血患者经积极治疗以及精心护理后，康复出院10例，自动出院30例，死亡15例。
三 讨论
上消化道出血是肝硬化患者常见的并发症及主要死亡的原因之一。一般发病比较突然，一旦发生大量呕血及便血可导致出血性休克，诱发肝昏迷，威胁生命。上消化道出血患者从出血到痊愈，除药物和手术治疗外，护理工作是诊治的良好辅助．对于上消化道出血的护理工作尤为重要。护理工作是临床观察的前哨，如能及时观察病情变化协助医生诊治．使之得到必要及时的处理，对提高患者生活质量有很大的帮助。因此良好的护理是改善和提高生活质量和延长寿命有效方法，通过细致，认真的护理工作结合治疗，使病情得到一定的缓解，提高患者生活质量。
参考文献：
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[5]王翠连．重症肝硬化合并上消化道出血患者的护理研究【J】．基础医学论坛，2010，14（9）：833．
[6]罗蛛芳，辛琼，赵雅智．等．护理干预对肝硬化合并上消化道出血患者康复的影响[JJ．中国现代医药应用，2010，4（13）：171．
[7]赵青．肝性脑病的护理体会【J1．临床医药实践，2010，19（7）：545—546．
论文作者:周秀
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/14
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