长沙市第一医院普外科 湖南 410000
摘要：目的 探讨在外科体表手术中使用一种皮肤切口保护器，阐明其临床疗效。方法 通过回顾性分析我院2015年01月至2017年01月收治68例外科体表手术的临床资料，按切口缝合方式分A、B两组，其中皮肤切口保护器组（A组）36例，常规治疗组（B组）32例。观察分析两组的体表皮肤切口缝合时间、切口脂肪液化例数、切口裂开例数、切口愈合情况、切口愈合时间和病人满意度等指标；结果 两组病人切口缝合时间、切口愈合时间、切口裂开例数为11.5（7~15）min、9（7~15）d、0例和10（6~14）min、10（8~17）d、1例，差异无统计学意义（P均＞0.05）；切口脂肪液化例数分别为0例和5例，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组皮肤切口愈合甲级愈合率和病人满意度分别为95.67%、10.0（5~10）分和82.27%、8.2（4~10）分，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。结论 在外科体表手术中应用一种皮肤切口保护器具有保护切口皮肤组织、避免脂肪液化、伤口愈合好的优点，而且切口愈合后病人满意度高，值得临床上推广。
Abstract：Objective To explore the clinical effect of using a skin incision protector in surgical operation.Methods Through a retrospective analysis of our hospital between January 2015 and January 2017 clinical data of 68 cases of surgical body surface，by way of incision suture points two groups A，B，which protector skin incision group（group A）36 cases，conventional treatment group（group B）32 cases.The results showed that the two groups had indexes of skin incision suture time，incision fat liquefaction number，incisional fracture number，incision healing，incision healing time and patient satisfaction. Results Two groups of patients with incision suture time，incision healing time，incision dehiscence cases was 11.5（7~15 min），9（7~15 d），（6~14）0 cases and 10 min，10（8 to 17）d，1 case，there was no statistically significant difference（P>0.05）；There were 0 cases and 5 cases of fat liquefaction in incision，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The healing rate and patient satisfaction of the two groups were 95.67%，10.0（5~10）and 82.27% and 8.2（4~10）respectively. The difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion Applied in the surgical surface a skin incision protector protective skin tissue，avoid fat liquefaction of incision，the wound healing good advantage，and incision healing after patient satisfaction is high，is worth popularizing clinically.
Key Words：Skin；Incision protector；Operation；Body mass
外科体表手术有体表肿瘤，如脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺肿瘤、乳腺纤维瘤和囊肿等，也有受到外伤后体表的不规则切口手术，而在这些择期体表肿瘤手术中，有一个共同点就是肿块距离体表很近，切口不是很深，多为良性肿块。老百姓对手术愿望是肿块完整切除同时尽可能疤痕不明显。医生手术切口设计需兼顾，既方便手术操作，又要获得满意的皮肤伤口疤痕美容效果。以前体表手术常用电刀，而电刀常容易接触皮肤切口周缘组织，电刀热量会灼伤皮肤切口边缘组织细胞，导致术后伤口红肿坏死，皮肤结痂范围增加。笔者行体表肿瘤手术切开皮肤后，在应用电刀前，切口边缘应用自制的一种皮肤切口保护器进行保护，皮肤切口避免电刀直接碰触。这样既没有花费很多时间，皮肤切口愈合后的切口愈合较好，病人满意度高。现将临床应用情况总结如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
我科2015年01月至2017年01月年符合条件入组并行体表手术病人68例，年龄15岁～89岁（平均42.0±6.5）岁。所有病人术前白蛋白在35g/L以上，血糖＜10mmol/L，手术均未使用抗生素。其中行外科体表手术应用自制皮肤切口保护器组（A组）36例，包括体表脂肪瘤5例、体表纤维瘤2例、甲状腺肿瘤6例、乳腺纤维瘤20例、乳腺囊肿3例；常规治疗组（B组）32例，包括体表脂肪瘤6例、体表纤维瘤2例、甲状腺肿瘤4例、乳腺纤维瘤17例、乳腺囊肿3例。两组病人在性别、年龄、身高、体重指数等方面进行比较，差异无统计学意义。本次研究已经征得了患者及家属的同意并签订了知情同意书，同时也获得了我院伦理委员会的批准，入组病人需要排除既往有疤痕体质患者。
1.2 方法
1.2.1.1 制作皮肤切口保护器组（A组）器械 体表肿瘤手术切开皮肤后，切口边缘应用自制的一种皮肤切口保护器进行保护。手术中视切口大小情况应用16号、18号、20号、22号橡皮引流管，纵向正中切开，皮肤切口一侧使用半边的橡皮半管即可。
1.2.1.2使用皮肤切口保护器组（A组）操作过程 用半边的橡皮半管比对皮肤切口长度，较切口稍短0.3厘米～0.4厘米截断。间距3厘米左右，带线三角针把橡皮半管缝合于皮肤切口边缘。小于3厘米仅仅缝合切口两端与皮肤边缘。手术结束缝合皮肤时，剪断缝线就可取下切口皮肤保护器（即橡皮半管）。
1.2.2常规治疗组（B组）手术中不应用任何保护伤口措施。手术结束缝合切口时，直接1号丝线行皮肤切口间断缝合。
1.3 观察指标
观察分析两种治疗组的体表皮肤切口缝合时间、切口脂肪液化例数、切口裂开例数、切口愈合时间、切口愈合情况和病人满意度等指标。术后半年联系病人到医院，检查伤口疤痕愈合情况，查看有无伤口疤痕局部皮瓣隆起，有无伤口愈合延迟，进行病人满意度评分调查。病人给出十分制满意度评价，10分为最高分，1分为最低分。
1.4切口愈合标准
我们体表手术多为一类切口手术，要求甲级愈合率，因此我们以体表手术皮肤伤口甲级愈合例数为统计。参照文献[2]，切口丙级愈合：伤口化脓而要作切开引流相应处理等；乙级愈合：未化脓，但有伤口积液、红肿炎症等反应；甲级愈合：伤口愈合优良，无副反应。
1.5切口液化的诊断标准
我们以体表手术皮肤切口无脂肪液化的例数作统计分析。标准参照文献[3]：未发现脓性分泌物；渗出液细菌培养为阴性；切口敷料可见黄色血清样渗出液；肉眼或显微镜可见悬浮的脂肪细胞。
1.6 统计分析及随访
SPSS 22.0统计软件处理数据，计量资料如伤口缝合时间采用两样本比较秩和检验，计数资料如切口脂肪液化例数、切口裂开例数、切口愈合情况、切口愈合时间和病人满意度则采用x2检验。采用门诊及电话随访，随访时间截止到2017年7月，随访内容包括伤口愈合时间、伤口有无炎症红肿积液及有无副作用等愈合情况及满意度。
2 结果
见表1。其中A组和B组病人切口缝合时间、切口愈合时间、切口裂开例数无统计学差异（P均＞0.05）；A组切口脂肪液化例数明显少于B组，皮肤切口甲级愈合率和病人满意度A组均优于B组，差异均有统计学意义（P均＜0.01）。
3 讨论
外科医生按照传统手术的皮肤切开理念，电刀常易接触皮肤切口周缘组织。高频电刀刀头产生高热可导致组织气化或凝固，灼伤切口边缘组织，导致细胞坏死，术后遗留伤口结痂红肿，疤痕增大。电刀切割热量对皮肤切口周缘呈现直角的上侧和切口内皮肤组织细胞灼伤，多在一厘米以内。外科体表手术经常会形成明显的疤痕。疤痕形成前的预防具体措施是“五无加两适当”[1]，即：无菌原则、无创技术、无张力、无异物、无死腔；手术方法得当与手术时机合适。其中无创及无异物是预防疤痕形成其中两个原因之一。外科体表手术常包括于体表脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺肿瘤、乳腺纤维瘤和乳腺囊肿等手术，甚至包括新的外伤体表整齐伤口手术。这些体表手术有一个共同点就是距离体表很近，切口不是很深。由于目前老百姓对美的要求越来越高，老百姓多数对手术愿望多要求行肿块切除同时尽可能疤痕小。而笔者在临床工作中应用自制切口皮肤保护器，主要是保护了切口边缘最主要的切口皮肤直角边缘部分，避免电刀直接接触伤口从而对切口直角边缘组织细胞进行保护。自制切口皮肤保护器保护伤口的原理在于对伤口周缘组织降低了各种损伤，减少了伤口红肿坏死的发生率，使得伤口疤痕缩小。目前笔者专利“一种切口保护器”，可以保护切口边缘大于1厘米的切口组织。
外科体表手术使用切口保护器有以下优点：1，合理且最大程度缩小皮肤切口疤痕，保证术后美容效果，同时又使手术区域组织得到最佳保护，造成组织坏死少，利于减少对病人机体的损伤；2，体表手术采取小切口时，避免拉钩对皮肤伤口切缘的拉伤，或避免术中电刀无意接触造成的切缘烫伤及因此造成的切口红肿坏死水疱；3，橡皮引流半管具有的硬度兼有支撑作用，帮助拉钩时使皮肤切口两侧的拉力均匀持续，手术区域整体被显露良好，优于助手拉钩的局部显露，既使手术者省力，又节约手术时间；4，可以避免体表手术切口受到癌细胞等不利因素的污染；5，结构设计简洁，无毒，无残留，对人体无害，且使用操作简便，容易掌握。总结术中使用切口保护器的注意事项主要有三：1，比对切口大小后，截断橡皮半管要适当，一般较皮肤切口小0.3 cm～0.4cm，以能将橡皮半管塞入手术切口为准，同时橡皮半管应用带线三角针缝合固定，否则无法固定；2，橡皮半管间距3厘米左右，带线三角针缝合于皮肤切口边缘，小于3厘米仅仅缝合橡皮半管两端与切口皮肤边缘；3，将皮肤切口两侧均缝合好橡皮半管后，两侧切口保护器恰好卡住两侧皮肤切口组织为宜。若两侧橡皮半管相距过近，固定不牢固，则支撑显露手术视野的功能会反而受到影响，感到手术器械操作不方便。
外科手术中应用切口保护器有过报道。但这些报道与笔者自制的橡皮半管做体表切口的切口保护器不一样。这些报道主要是用无菌保护套制作腹部切口保护膜，多进入腹腔内，用于手术切口与手术区域及切口周缘皮肤隔离，切断切口感染源而预防切口感染，有效地防止癌细胞种植在邻近组织器官及切口周围。无菌保护套制作腹部切口保护膜，原来多应用腹腔镜胃肠癌手术中的辅助小切口。其利用薄膜的无渗透性和塑料圈紧密附着的效果，可以更有效地防止手术过程中腹腔肿瘤细胞脱落后植入伤口，避免切口污染。如李璇[2]报道用无菌保护套制作腹部切口保护膜，只是应用于化脓性阑尾炎、阑尾穿孔、阑尾周围脓肿手术患者100余例，是将无菌保护套用于手术切口与手术区域及切口周缘皮肤隔离，切断切口感染源，从而预防切口感染。杨邦翠[3]报道用自制切口保护套保护切口，不但减少了污染，而且能有效地防止癌细胞种植在邻近组织器官及切口周围。吴媚报道[4]和李晓玲[13a]用腔镜小保护套自制切口保护器保护切口，防止胃癌细胞脱落导致伤口种植，有预防肿瘤细胞医源性扩散、切口种植、切口感染。吕国庆报道[5]腹腔镜结直肠手术中应用切口保护开创器可以有效地防止手术过程中肿瘤细胞脱落种植于手术切口，避免手术切口的细菌污染，同时避免术中操作对切口皮肤、脂肪组织的刺激、干燥、牵拉等造成的组织损伤，保护了切口。李村夫报道[6]塑料腔镜保护套可缩小切口，降低切口感染率，瘢痕愈合较好。唐红[7]报道一次性切口保护牵开器撑开视野，硅胶薄膜一次性切口保护牵开器有定高和变高两种，使用时术者可以利用橡胶环的弹性和可变形能力撑起腹壁，并可以通过翻转管道薄膜调整管径高度，且拉力均匀而持续，实现了术中视野的自行调节. 有利于取出标本后的气腹重建。取出标本后气腹重建时可以不用关闭切口，用一只无菌手套套于牵拉外环上，固定于腹壁皮肤上，即可形成一个密封的气腹重建环境，可以继续气腹进行镜下操作，省去了关闭切口等繁琐的步骤，缩短了手术时间。周学颖[8]报道术中切口保护袋保护切口可阻隔切缘接触腹腔污染物，可明显降低腹部手术患者术后切口感染发生率。朱明霞和吴裕华[9-10]报道在胃肠手术中应用手术切口层保护器，能够有效保护手术区域的干燥，减少患者伤口感染。袁军报道[11]在剖宫产术中使用手术切口层保护器可以缩短手术时间、明显减少产褥病率、减少抗生素用量，同时切口脂肪液化、切口感染的发生率明显降低。魏佳报道[12]剖宫产术中应用切口保护器可有效降低术后切口感染及腹壁切口子宫内膜异位症的发生。左传同报道[13]切口牵开保护器可有效降低Ⅲ～Ⅳ类腹部手术切口感染发病率。江涛等报道[15]手套自制切口保护器可显著减低切口感染的发生率，缩短切口愈合时间。张广钰[16]报道自制切口保护器制作简单、使用方便且取材容易、成本低，对腹腔镜辅助胃（大肠）癌切除术的无瘤技术及随时封闭切口以重建气腹、方便腔镜下观察操作有重要意义。
随着人民群众对医疗技术和审美标准不断提高，老百姓越来越注重皮肤的完美。虽然外科体表肿块手术多为小切口手术，但也不能忽视老百姓多手术切口疤痕尽可能小的愿望和要求。外科体表手术的一个重要目的就是切口尽可能符合美容效果，给患者更多的人文关怀。因此，体表部位设计的切口有顺皮纹切口、S形切口等较为隐蔽的切口。不过，切口小，手术区域的显露就会受到影响；切口大，皮肤切口疤痕大美容效果就不理想，特别是在体表暴露部位取切口时，这成为临床医师的两难选择。
影响皮肤切口愈合的因素有很多，除自身因素如营养状况、基础疾病、精神状态外，还有切口保护、切口脂肪液化、切口感染、切开手术器械及皮肤缝合材料等也是很重要的因素。长期以来，手术因素多于自身因素，切口愈合过程切口组织细胞的存活量、良好的血流灌注等也是伤口愈合的一个重要因素。高频电刀切开皮肤组织会导致切口液化坏死，切口内的坏死液化组织容易导致伤口感染。体表手术多为一类切口手术，术中术后违反无菌原则容易导致术后体表手术切口感染也是常见的医源性感染。体表切口感染在我国仅次于呼吸道和泌尿道感染［17］。一旦发生皮肤切口感染，患者预后将产生不良影响，导致切口延迟愈合，甚至诱发全身性感染，危及患者生命，加重患者家庭的经济心理负担和痛苦［18-19］。
综上所述，皮肤切口保护器在外科体表手术中的应用，简便易行，有利于减少切口皮肤组织细胞的损伤，有利于伤口的愈合，同时对于减少疤痕的形成也有一定的美容作用。
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论文作者:欧阳志
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第6期
论文发表时间:2018/5/17
标签：切口论文; 手术论文; 体表论文; 皮肤论文; 保护器论文; 护套论文; 例数论文; 《中国误诊学杂志》2018年第6期论文;