黄炜
武汉市金银潭医院 湖北武汉 430023
【摘 要】目的：探讨分析对肺结核合并乙型肝炎护理的临床效果。方法：选取我院收治的100例患者根据临床特点的分析，提出重点制订好病情观察、用药监护、饮食管理、心理干预和健康教育等护理措施。结果：100例患者经过精心治疗及护理，均好转出院。出院后定期复查，疗效比较满意。结论：行之有效的护理措施能使患者顺利完成抗结核护肝疗程，促进疾病康复，提高生活质量。
【关键词】肺结核；乙型肝炎；回顾性护理分析
Retrospective nursing analysis of tuberculosis combined with hepatitis b.
Huang Hui
（wuhan gold and silver lake hospital，hubei，wuhan 430023）
[abstract] objective：to explore the clinical effect of analysis on the nursing of tuberculosis combined with hepatitis b. Methods：the clinical characteristics of 100 patients admitted to our hospital were analyzed，and the nursing measures such as observation of disease，medication monitoring，diet management，psychological intervention and healthy education were put forward. Results：all the 100 patients were treated and treated well. Periodic review after discharge，the efficacy was satisfactory. Conclusion：the effective nursing measures can make the patient complete the anti-tuberculosis treatment course，promote the disease recovery and improve the quality of life.
[key words] tuberculosis；Hepatitis b；Retrospective nursing analysis.
我国是肺结核和乙型肝炎的高发区。近年来，肺结核合并乙型肝炎的发病率呈上升趋势，其治疗相当棘手。抗结核药物的应用易发生肝脏损害，尤其对乙型肝炎患者的健康构成了更大的威胁，甚至可导致急性药物性肝衰竭，危及患者生命。如何对此类患者进行观察和护理极为重要，涉及到结核病及乙型肝炎的治疗效果及预后。我科通过对100例患者根据临床特点的分析，特制订了有效的护理措施，效果良好。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科于2015年10月-2017年10月共收治肺结核合并乙型肝炎患者100例，其中男90例，女10例，年龄21岁—76岁，平均年龄42.5岁。根据肝损害的国际标准：血清ALT>2U/L×正常上限（ULN），视为肝功能损害。
1.2 治疗方法 抗结核治疗采用短程联合化疗方案，以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素为主，疗程长于单纯肺结核患者。用3种以上抗结核药物治疗，剂量为常规剂量。治疗过程中，严密监测肝功能。轻中度肝功能损害者停用部分抗结核药，出现黄疸患者停用全部抗结核药，及时予以积极护肝治疗。当肝功能恢复正常后，继续抗结核治疗。
1.3 转归 本组100例患者经过精心治疗及护理，均好转出院。出院后定期复查，疗效比较满意。
2 临床特点
2.1 中年男性患者居多 本组患者，男性多于女性，平均年龄42.5岁，90%的患者都是家中主要劳动力。而老年人、营养不良、嗜酒、播散型肺结核及血清HBV- DNA（+）者，是抗结核药物损害肝脏的高危人群。
2.2 胆红素高，病情重 本组转氨酶升高达100.0%，转氨酶升高伴胆红素升高占22.0%，黄疸是由于血胆红素升高所致，长期黄疸是肝脏功能障碍程度的标志，所以观察巩膜、皮肤及尿色对判断病情变化具有重要的临床意义。
2.3 肝损害多为中毒性 肝脏有疾患时，肝血流灌注障碍，肝血流量减少，使药物清除率下降；肝病时因使药酶活性下降，肝固有清除率减少，也损害了药物的清除；肝病者血浆白蛋白含量下降，使其结合部位性质发生改变，降低了药物与血浆蛋白的结合。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆这些改变均导致多种药物消除变慢，生物半衰期延长，游离药物浓度增加，从而增加了药物毒性．
3 护理
3.1 病情观察 HBV 阳性合并肺结核患者肝损害发生时间多在抗结核治疗的1个月以内，肝损害出现时间早，恢复时间较长。因此，在抗结核治疗的强化期，需密切观察患者的临床症状和体征。本组患者均有不同程度的恶心、呕吐、食欲不振、乏力、肝区疼痛、全身皮肤巩膜黄染及尿黄等症状。同时合并有结核病中毒症状，如发热、盗汗、消瘦等。呼吸系统症状有咳嗽、咳痰、胸痛、不同程度的咯血等。妇女可有月经失调或闭经。因此，患者表现的症状要从多方面分析，密切观察病情变化：①发热：发热的高低与病情呈正相关。如午后潮热是肺结核的毒性症状之一，当肺部病灶急剧进展播散时，可出现高热。肝损害后，患者仍有持续低热，提示有持续肝细胞坏死。此外，发热也往往提示有感染的存在。②黄疸：胆红素的高低与病情呈正相关。若黄疸出现后消化道症状无好转且黄疸迅速加深，则要考虑重型肝炎可能。如果在胆红素持续进行性增高的同时，转氨酶却逐渐下降，出现“胆酶分离”现象，提示预后不良。③肝性脑病：主要表现在性格和行为改变，如烦躁不安、嗜睡、扑翼样震颤、肝臭等表现。一旦发现肝昏迷前驱症状，应及时报告医生处理。
3.2 用药监护 目前，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇联合化疗是抗结核的有效短程化疗方案。同一种药物可以以不同机制诱导肝损害，不同药物又可因相同机制而造成肝损害。异烟肼在治疗过程中，可使10%的患者发生无症状肝损害，表现为单项转氨酶升高，1%可发生明显肝损害，由代谢物乙酰肼和异丙肼所致。利福平是抗结核药中引起黄疸最多的，若与异烟肼合用可致黄疸发生率增高，其毒性至少4倍于单用异烟肼。吡嗪酰胺引起的肝损害与剂量及药物排泄缓慢并在肝内蓄积有关，每日剂量1.5 g，对肝毒性影响小，但并用吡嗪酰胺引起的急性和亚急性肝坏死，预后差。临床上预防和早期发现药物性肝损害并及时进行处理对预后是重要的。用药前，应详细询问患者有无肝炎史及其他易影响肝功能的因素，如饮酒史、营养条件、妊娠、某些寄生虫感染等。抗结核过程中应定期监测肝功能，最初2个月每周1次，以后每2周1次。除了注意有无肝损害的症状外，还应观察有无其他副作用，如异烟肼可致末梢神经炎，乙胺丁醇可致视力障碍，利福平可致听力障碍等。一旦出现与原有疾病不符的症状，应立即报告医生处理。在调整或停用抗结核药期间，注意观察保肝治疗转归情况。
3.3 心理干预 现代医学模式认为，疾病的发生、发展、复转归与人的心理健康状况密切相关。由于肺结核与乙型肝炎是我国的两大传染病，均具有慢性和传染性的特点，且治疗期长，费用高，导致患者思想负担重，易产生心理障碍，甚至悲观绝望，拒绝治疗。因此，在积极药物治疗的同时，从机体、心理、社会因素等方面对患者开展心理干预是极为必要的。本组90%的患者都是家中主要劳动力，他们会感到自己给家庭、经济及工作带来不良影响，易产生消极自卑心理，甚至有厌世情绪。而老年患者认为自己成为家庭的累赘，往往会拒绝治疗。护理人员应针对不同原因实施不同的心理干预措施：①重视患者用药心理，提高患者用药依从性。由于经济困难或种种原因而中断复查和治疗者，尽可能用疗效高、副作用小、廉价的药物进行治疗。并让患者了解只有坚持服药，完成预定疗程，随时复查，配合治疗，才能彻底治愈。若中途终止治疗易使病情恶化，使治疗较前更加困难，甚至给自己及家属在身体上、精神上、经济上带来更大的痛苫。②利用社会支持系统，帮助患者重建自我价值观。人的价值观和自尊心是紧密相连的，由于患者在社会上受到不同程度的歧视，使自我价值和自尊心受到伤害。患者实行结核菌隔离，探视受到限制，使患者感到自卑、孤独。所以对患者要热情耐心，生活上多关心照顾，精神上多安慰鼓励，言行上注意尊重对方；耐心向患者解释病情，讲解肺结核和乙型肝炎的一般知识、消毒隔离的重要性等，同时积极争取家属的密切配合，使患者对自己的疾病有较全面正确的认识，树立战胜疾病的信心，以积极的态度应对各种心理社会问题。③建立病友沟通制度。在病情允许情况下，定期组织患者与病情相同而治疗效果好的病友相互交流，增强他们的治疗信心，使患者能积极主动地配合治疗及护理。
3.4 健康教育
3.4.1 健康教育：向患者、家属、探视者讲解肺结核和乙型肝炎防治的一般知识。对肺结核痰菌阳性病人、重点宣传结核菌隔离的必要性，如到室外走动应载口罩，痰液吐到专用有盖杯或纸巾上，收集于专用污物袋中焚烧；与他人说话时应保持1m的距离，咳嗽时不可面对他人，用纸巾捂口，以防止带菌唾沫传播结核菌。嘱出院后定期复查，如出现乏力、食欲下降、呕吐、巩膜黄染应及时就诊，按医嘱服药，切不可随意增加或减少药物剂量，更不可自行服药保持居室通风，勤翻晒床上用品，适度运动，增强体质，做力所能及的工作。
3.4.2 戒烟禁酒 吸烟伤肺，饮酒伤肝。吸烟、酗酒导致营养不良、空气污染、抵抗力下降是结核病家庭传染的重要因素，并且是抗结核药物损害肝脏的高危因素。应耐心教育患者不吸烟、不饮酒，讲解其危害性，使他们能乐意自愿戒烟禁酒，积极配合治疗。
3.4.3 随访观察 随访观察对于恢复期的肺结核合并肝炎患者非常必要。因为肝炎有不同的转归，出院后的随访可以及时发现一部分转为慢性活动性肝炎或肝硬化的症状，及早采取措施，延缓病情进展，提高生活质量，使患者尽可能完全健康。
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论文作者:黄炜
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年1月第1期
论文发表时间:2018/5/15
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