（四川泸县人民医院泌尿外科 四川 泸县 646106）
【摘要】前列腺脓肿临床上非常罕见。2015年1月我科应用经尿道等离子电切切开去顶术治疗前列腺脓肿1例，随访1年，效果良好。现综合文献报告如下。
【关键词】前列腺疾病；脓肿;经尿道等离子切开去顶术
【中图分类号】R697 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）20-0119-01
1.临床资料
患者，男，59岁。因尿频、尿急、尿痛伴排尿困难5d、高热2d入院。病人于5d前突然尿频、尿急、尿痛，伴排尿困难，2d前出现发热，体温39℃。遂在外自行口服左氧氟沙星治疗，尿路刺激症状加重，且出现排尿滴沥、下腹部膀胱区胀痛不适、肛门坠胀来我院。门诊拟前列腺增生；急性尿潴留；尿路感染收住院。查体：急性重病容，体温38.9℃，脉搏92min-1，呼吸26min-1。下腹部膀胱区充盈、扣浊，压之强烈尿意，直肠指诊：前列腺体积增大，约4cm×4cm×5cm，触痛明显。尿常规WBC3+，HBC3+，PRO2+。血常规WBC16.35×10E9，GR89.7％。空腹血糖16.8mmol/L。入院诊断急性前列腺炎伴尿潴留；二型糖尿病。予以头孢西丁抗炎、膀胱穿刺造瘘，血尿培养等处理。患者出现反复发热5d，体温38.5～40℃波动，肛门坠胀加重，尿道口滴脓。再次直肠指诊前列腺体积明显增大，约6cm×6cm×7cm，呈不规则球形隆起，中央有2cm×2cm大小范围软化区，有波动感，挤压前列腺时尿道有脓液流出，指套有黏液血性分泌物。复查血常规：WBC 20.1×109/L，GR 92.9%。CT示前列腺8.2cm×7.5cm×6.1cm大小，其内密度减低，内有分隔及沙粒样钙化，CT值18～82Hu；前列腺与膀胱、直肠界面脂肪层消失，膀胱后壁弧形受压。MRI提示直肠周围组织肿胀明显，前列腺体积明显增大，6cm×7cm×8cm，信号不均匀。临床诊断：前列腺脓肿。继续应用头孢西丁（药敏）控制感染。次日行经尿道前列腺脓肿等离子电切切开去顶引流术。术中膀胱镜检查见前列腺部尿道后壁、侧壁呈球形隆起，更换电切镜，用等离子电切环于膀胱颈和精阜之间，前列腺隆起最明显的6、9、2点钟处切开脓肿壁，去除脓肿顶部。切开时见大量黄色脓液呈喷射状喷出，引流脓液约200mL，再扩大切口，打开脓肿的分隔，使引流通畅。取部分脓液做细菌培养（肺炎克雷伯杆菌）。术后病人病情迅速好转，引流尿液由浑浊逐渐转清。术后7～9d拔除尿管及耻骨上造瘘管，排尿通畅，康复出院。随访1年，排尿和性功能正常，无逆行射精。
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2.讨论
前列腺脓肿是临床罕见疾病，约占前列腺疾病0.5%～2.5%[1]，易感因素包括糖尿病、慢性肾功能不全、HIV、结核、肝硬化、尿道检查、留置导尿等各种原因致免疫功能低下。其发病机制有二个方面：一是逆行尿道感染，大多由尿道逆行感染所致，如尿道器械检查、尿路感染、急性尿潴留及急性尿道炎，引起急性细菌性前列腺炎，致病菌多为大肠杆菌。二是血源性感染，临床较为少见。致病菌多为金黄色葡萄球菌[2]。好发于前列腺的周围带，由于大多数前列腺腺泡管开口于周围带，此处较易发生返流和感染。上行性感染和感染尿在前列腺内返流诱发急性前列腺炎，引起腺泡坏死、血管破坏进而发展成为前列腺脓肿。
2.1 诊断
主要症状为尿路刺激症状、排尿困难、发热、会阴部疼痛不适、肛门坠胀。直肠指诊可发现前列腺肿大、触痛明显，及波动感是最重要体征。经直肠B朝及CT对前列腺脓肿的诊断尤为重要，CT发现前列腺增大，低密度区及有分隔。
2.2 治疗
前列腺脓肿治疗方式分为：药物保守治疗和外科手术治疗。外科手术是前列腺脓肿治疗最重要的手段，目前治疗前列腺脓肿较为常用的手术方式主要包括经尿道前列腺脓肿等离子电切去顶引流术、会阴切开引流术及经会阴／直肠前列腺脓肿抽吸术。邱明星等提出手术遵循“准确、彻底、无残留”原则[3]。
笔者体会：对于以尿路刺激症状、发热、会阴部疼痛、肛门坠胀并逐渐出现排尿困难，结合直肠指检前列腺压痛，即开始广谱抗生素治疗，如三代头孢类、喹诺酮类，根据患者病情选择单用或联合用药，再根据病原学药敏结果调整抗生素使用。选择抗生素保守治疗的患者还应该同时行耻骨上膀胱造瘘术引流尿液有助于提高疗效[4]。若相关病原学检查结果提示结核杆菌，则考虑结核性前列腺脓肿，在明确其他系统有无结核感染病灶的同时，需予抗结核药物进行治疗。
若患者症状重、脓腔大且抗生素抗感染治疗效果不佳，可采用外科手术治疗。经会阴直肠穿刺治疗前列腺脓肿虽有微创等优点，但因脓肿之间往往有多个分隔易造成引流不充分及脓肿易复发，易致感染、尿道直肠瘘等后果。耻骨上前列腺切除及会阴部切开引流创伤较大，住院时间长，患者不易接受。本例脓肿经抗感染治疗症状缓解不明显，脓肿直径较大，且为多房性，考虑首选经尿道前列腺脓肿等离子电切去顶引流术，效果满意。
随着前列腺等离子电切广泛开展，经尿道切开引流（又称脓肿去顶术）具有以下优势：（1）直视下操作，可视止血，安全可靠；（2）利用电切切除脓肿顶壁，可充分开放脓腔，充分引流，避免穿刺后脓腔壁再次闭合，并可及时解除排尿困难症状；（3）可留置导尿持续膀胱冲洗、引流；（4）避免了经直肠／会阴区穿刺发生直肠尿 道瘘、感染等并发症的可能。（5）如患者前列腺增生可同时处理。手术中要注意保护避免损失尿道内括约肌，这样可以避免逆行射精及尿失禁；术中降低冲洗压力，保证术野清楚即可，避免尿源性脓毒血症发生等手术并发症。
总之，经尿道前列腺脓肿等离子电切去顶引流术，用电切术切除脓肿顶部是目前最为理想的方法，可以充分打开脓肿间分隔具有充分彻底引流、准切性高、无残留、患者痛苦小、并发症少、恢复快、微创等优点。
【参考文献】
[1] 赵航，苟欣.前列腺脓肿诊治[J].国际泌尿系统杂志，2015年7月第35卷4期.
[2]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南，山东科技出版社，2005.587.
[3]龚百生，熊国兵，李俊，邱明星.前列腺外科处理系统评价[J]. 临床们外科杂志，2011年10月第26卷10期.
[4]刘博，张庆皎，刘德祥.经尿道脓肿去术治疗前列腺脓肿5例[J].实用医学杂志，2013，29（3）：509.
论文作者:李杰,唐远君,余思源
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第20期
论文发表时间:2017/7/31
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