（武汉市第九医院 湖北 武汉 430081）
【摘要】我院是一个二级甲等医院，消毒供应室使用的是MZQD-0.8C型脉动真空压力蒸汽灭菌器。2017年12月-2018年12月我科发生护理不良事件共计10起，其中0级8起，I级2起。针对这些护理不良事件，我质控小组人员认真地进行了原因分析并组织全体人员一起讨论，积极整改，对重点人员、重点时间、重点环节加强管理与督促，总结了一些实际工作经验，现将我科发生的护理不良事件及其改进措施整理出来，意在于护理同仁们相互借鉴，取长补短，有效的避免和控制护理不良事件的发生。
【关键词】消毒供应室；护理不良事件；分析及改进措施
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2019）08-0196-02
1. 护理不良事件的定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒 、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或者窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理以外事件。
2. 护理不良事件分类（依据香港卫生管理署规定）
1类：不良治疗；2类：意外事件；3类：医患沟通事件；4类：饮食、皮肤护理不良事件；5类：不良辅助诊查、病人转运事件、6类：管道护理不良事件；7类：职业暴露；8类：公共设施事件；9类：医疗设备器械事件；10类：供应不良事件。
3. 护理不良事件分级标准
0级:事件在执行前被制止。
Ⅰ级:事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级:中度伤害，部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级:重度伤害，生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。
V级:永久性功能丧失。
Ⅵ级:死亡。
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我科2017年12月-2018年12月发生的护理不良事件类别中的供应不良事件共计9起，其中0级7起，I级2起。具体内容如下。
0级7起：① 当天灭菌完成后，装有纱布的贮槽在出灭菌器后，没有关闭贮槽底部槽孔，后来被发无菌物品者发现。② 灭菌工作完成，无菌物品取出后，没有关闭灭菌器后门，未执行操作流程。③当天紫外线灯空气消毒后，没有及时在紫外线登记本上记录，第二天被质控小组成员检查时发现。④无菌物品发放人员在发无菌物品时，发现无菌物品外包装上未贴化学指示胶带。⑤无菌物品取放时发现化学指示胶带上面没有写锅次号、保质期限和责任人。⑥上午灭菌结束后，护理人员取放物品时不慎将手术室器械包掉落在地上，下午再次将该包灭菌。 ⑦ 消毒员未及时发现软化水桶内的盐已经用完，未及时添加，被科内质检小组成员发现。⑧ 从临床科室下收回来的导尿包，在下送时忘记发给该科室，当天在接发物间无菌物品时发现。
1级2起：① 下收下送人员把回收回来的棉球贮槽错装成了纱布进行了消毒（贮槽上有标签），第二天发给了骨科病房，下午医护人员使用时发现后到供应室更换，造成1级供应不良事件。② 消毒员当天没有发现灭菌器的打印纸已剩下不多，第二天操作时又未检查（我科消毒员一个月轮换一人），导致缺少灭菌器工作中的记录。
4.原因分析
从人、物、法、环几个方面加以分析如下。
4.1 发生护理不良事件的护理人员自身的问题
10起护理不良事件中，除了0级护理不良事件中的③和⑧这2起发生在其他护理人员身上，其余的8起都是该护理人员一人所为。该人员在临床一线科室工作时，因为经常出现护理不良事件，引发护患关系不和，造成护患纠纷，所以安排在辅助科室工作，工作中责任心极度不强，注意力不集中，质控小组成员与护士长反复多次与之沟通、进行培训、复训，但是效果不佳。
4.2 不按操作规程执行，监管力度不够。
4.3有待进一步完善相关的防范措施。
4.4护理不良事件多发生在该护理人员上消毒班时，发生地点多在灭菌室和无菌物品发物间。
4.5护理不良事件的发生时间多在上午9-11：30；下午14:30-16；30。
5. 改进措施
5.1 建立、健全和完善科室管理制度，进一步加强环节和流程管理
通过发生的护理不良事件，我科建立了灭菌器工作中每15分钟观察记录（包括水压、软化水用盐、空压机的压力、夹套压力、温度、液位计浮球位置）、进、出灭菌器的物品双人核对记录本、在“三基、三严”及层级培训的基础上，又增加了复训内容记录本。
5.2加强业务学习、培训、复训与应急预案的演练
采取多种形式进行如：授课、背诵、抄写、现场讲解、晨会提问或者强化等方式进行；组织护理人员积极参加再教育学习，参加护理部组织的业务学习和培训、考试，有机会就积极参加院外组织开展的业务培训和学习，到“三甲”医院消毒供应中心参观学习先进的工作和管理经验。
5.3 耐心、反复、多次的与经常发生护理不良事件的护理人员交心、谈心，提高责任心，传授工作经验，诚心诚意的帮助她进步，让她懂得珍惜岗位，认真工作，多鼓励、多关心。
5.4 对重点时间、重点环节、重点区域和重点人员加强督促、帮扶与管理，尽量避免单独操作。
【参考文献】
[1]陶小红．医务人员手卫生依从性影响因素及对策[J]．中华医院感染学杂志 ，2010，20(2)：234—235．
[2]黄 波 ，冯晓敏 ，熊小美 ，等 ．风险管理理论在供应室管理中的应用 ．护理管理 ，2006，12(1)：74—75．
论文作者:李静 丁利华
论文发表刊物:《医药前沿》2019年8期
论文发表时间:2019/5/24
标签：事件论文; 不良论文; 发生论文; 物品论文; 发现论文; 贮槽论文; 护理人员论文; 《医药前沿》2019年8期论文;