（福建医科大学附属漳州市医院 福建漳州 363000）
【摘要】目的：观察鼻咽癌放疗期间行鼻咽冲洗对减轻鼻部症状的疗效。方法：将我科收治的鼻咽癌放射治疗患者，随机分为实验组和对照组，50例住院的鼻咽癌患者行鼻咽冲洗为实验组与50例门诊的鼻咽癌患者未行鼻咽冲洗为对照组进行疗效比较。结果：实验组在鼻黏膜干燥、鼻塞、鼻咽黏膜充血水肿、分泌物黏稠、鼻出血等放疗不良反应症状均少于对照组,(P<0.05)。结论：有效的鼻咽冲洗可减轻放疗所引起的不良反应,降低复发率，显著提高患者的舒适度和生活质量, 值得临床推广。
【关键词】鼻咽癌；放射治疗；鼻咽冲洗；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）24-0058-02
Observation and nursing of nasopharyngeal washing on radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma
Chen Yuzhen,Wang Jun,Wu Suhua,Lin Lili.
Zhangzhou Hospital affiliated to Fujian Medical University, 363000,China
【Abstract】Objective To observe the effect of Nasopharyngeal flushing on reducing nasal symptoms during nasopharyngeal cancer radiotherapy. Method Choose nasopharyngeal cancer patients. 50 of those were the experimental group; they were treated with nasopharyngeal flushing. 50 of those were the control group; they were not treated with nasopharyngeal flushing. Results In the experimental group, there were less adverse reaction symptoms of radiotherapy, such as nasal mucosa drying, nasal congestion, congestion and edema of nasal mucosa, secretion and nasal bleeding, compare with the control group. (P<0.05) Conclusion Effective nasopharyngeal flushing can reduce the adverse reactions caused by radiotherapy, reducing the recurrence rate, and significantly improving the comfort and quality of life of patients. It is therefore worthy of wider clinical application.
【Key words】Nasopharyngeal cancer; Radiotherapy; Nasopharyngeal flushing; Nursing
鼻咽癌好发于鼻咽腔的顶后壁，病灶相对隐蔽，鼻咽癌是一种原发于人鼻咽腔的恶性肿瘤之一，放射治疗一直是鼻咽癌治疗的首选方法，通过放疗可使鼻咽部的癌瘤缩小、坏死、脱落。从而达到杀灭癌细胞直至根治的目的[1]鼻咽癌根治放疗时，其照射野包括鼻腔后1/3～1/2，中后筛窦、蝶窦和鼻咽，肿瘤照射剂量达40Gy左右即可出现与口咽黏膜相似的鼻腔黏膜、鼻窦黏膜反应[2]。病人出现鼻塞，鼻腔分泌物增多而稠。若引流不通畅，则易积聚在鼻腔、鼻窦内发生鼻窦炎；分泌物干结、结痂，引起鼻腔粘连，后鼻孔闭锁。放疗中及放疗后鼻咽、鼻腔及鼻窦内的放射性坏死组织(包括坏死肿瘤组织及坏死的正常组织)脱落后与上述分泌物混合后可加重鼻窦炎的发生；若鼻咽肿瘤侵犯鼻腔，可致患者鼻堵，分泌物引流不畅，鼻腔黏膜受损，清洁、排泄功能降低[3]。严重影响患者的休息和睡眠，因此，有效清除鼻腔黏膜表面的分泌物、肿瘤坏死组织以及细菌，可缓解鼻黏膜干燥、鼻塞、鼻咽黏膜充血水肿、分泌物黏稠、鼻出血等放疗不良反应症状，减少口腔、鼻窦、中耳的感染，提高鼻咽癌对放疗的敏感性。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年3月—2016年11月我科收治的鼻咽癌放射治疗患者，所有病人均经病理和影像学检测确诊为鼻咽癌，本组患者均行放射治疗。现由A、B选择法随机将住院的鼻咽癌患者抽50例行鼻咽冲洗为实验组，男37例，女13例，年龄26～70岁，平均年龄（45.6±5.7）岁，其中鼻咽鳞癌11例，鼻咽未分化型非角化性癌39例。随机将门诊的鼻咽癌患者抽50例未行鼻咽冲洗为对照组，男39例，女11例；年龄28～71岁，平均年龄（47.1±5.3）岁，其中鼻咽鳞癌9例，鼻咽未分化型非角化性癌41例。两组在性别、年龄、文化程度、放疗剂量、病情等方面比较差异无显著性(P<0.05)，具有可比性，现报告如下。
1.2 治疗方法
1.2.1调强放射疗（IMRT）是目前国际上最先进的放疗手段，可以实现高剂量区与治疗靶区高度适形。调强放疗技术的应用进一步提高肿瘤局部控制率，减少了放疗反应及并发症。为了所有接受调强放射疗（IMRT）鼻咽癌患者在定位或治疗摆位时能够固定体位，采用热塑面罩，CT定位图像在虚拟透视界面中勾画出咽癌病体轮廓及靶区分布。采用6MV-X直线加速器鼻咽部位调强放疗（IMRT），累积量70GY，计35次；每天照射1次，每周5次。
1.2.2对照组50例患者每天按规定时间来本院放疗机房照射治疗，未行鼻咽冲洗。实验组50例住院患者，每天按规定时间去放疗机房照射治疗，且行鼻咽冲洗每日2次：照射前半小时予鼻咽冲洗1次，睡前1次，出院前教会患者在家自制生理盐水，出院后每天冲洗1次或每周冲洗3～4次，坚持冲洗时间为1～2年。冲洗液配制：温开水500ml加入4.5g（大约1瓶矿泉水瓶盖一平盖的量）的不加碘食盐摇匀，备用。
1.2.3鼻腔冲洗器是采用北京金新兴医疗器械厂生产的脉冲式鼻腔冲洗器，患者取坐位或上半身前倾站立，靠近面前有一装有水龙头的水池，将鼻腔冲洗器的喷头端放入患者一侧鼻前庭内，冲洗器另一端放置35～40摄氏度的装有500毫升生理盐水瓶中，嘱咐患者张口呼吸，勿说话，头侧向一边，患者一手拿着冲洗头对准自己的一侧鼻腔，一手握住冲洗皮球，先吸气，在呼气时挤压脉冲式鼻腔冲洗器的橡胶负压球，压力不要过大过猛，之后将灌洗头移开鼻孔，使洗鼻器回气，用鼻子呼气，借助于生理盐水自身的杀菌作用及水流的冲击力，让冲洗液缓慢流入鼻腔内，流经鼻前庭（露在头部外面的部分）、鼻窦、鼻道绕经鼻咽部，将鼻腔内已聚集的致病菌及分泌物从对侧鼻孔或口腔流出，反复挤压冲洗器的橡胶负压球进行鼻腔冲洗，每侧冲洗250ml。同法冲洗另一侧。每次冲洗后要进行单侧鼻孔擤鼻，轻轻用力，帮助排出冲洗液，勿用力以免鼻腔出血，切忌将两侧鼻孔同时压紧用力擤鼻，以免造成咽鼓管感染。如有出血、呛咳、窒息感，暂缓冲洗。冲洗完毕后用干毛巾将口鼻部擦干。每次冲洗时应观察流出液的性质和量，如病人有鼻腔出血，即暂停冲洗，并及时报告医生采取相应的治疗措施。冲洗既可使鼻咽部保持干净，改善局部血液循环，增加缺氧细胞氧的含量，增加癌细胞对化疗的敏感度，提高局部控制率，又可减轻放疗反应，减轻病人的疼痛。[4]每次冲洗完后，鼻咽冲洗器管内管外均应清洗干净，放在干燥通风处晾干备用，禁止日光曝晒。
1.3 护理
1.3.1心理护理 多数患者对放疗缺乏了解和认识，治疗前应简明扼要地向病人及家属介绍放疗目的、效果、优越性、疗程、注意事项及可能出现的不良反应、相应治疗措施等，让他们有一定的认识和心理准备，消除恐惧感和焦虑的心理，积极配合治疗。
1.3.2口腔护理 放射治疗时，由于腮腺、唾液腺均在照射范围内，故放疗后两者功能受抑制。口腔内的腺体分泌减少，口腔的自洁、湿润作用减弱，出现口干、咽部干痛症状，加上吞咽、进食的摩擦，导致口咽部粘膜破损、溃疡、感染。配制“解痉合剂”：0.9%生理盐水100ml+利多卡因100mg+地塞米松针5mg+山莨菪碱针5mg，于每次进食前含服“解痉合剂”15ml，暂时缓解吞咽疼痛；每次进食后用生理盐水或朵贝氏液、5%碳酸氢钠注射液漱口，4～6次/日，交替使用，以保持口腔清洁，减轻口咽部干痛症状，防治感染。嘱咐患者养成良好生活习惯，避免用手抠鼻、保持口腔卫生等，避免到人群密集处活动，防止交叉感染的发生等。
1.3.3饮食指导
1.3.3.1注意营养和饮食的调整，给予含高热量、高蛋白、高维生素、高铁质、低脂肪、少渣、低纤维素的食物。切忌食用过硬、煎炒炸及刺激性食物；避免腌制、霉变的食物；多吃新鲜的水果和蔬菜，嘱病人戒烟酒。加强营养，提高自身免疫力。
1.3.2.2嘱病人注意休息，放疗后静卧30min。放疗后暂时禁食1h，避免和减轻胃肠反应。
1.3.3.3多饮水，每日3000ml以上，以增加尿量，将放疗所致的肿瘤细胞大量坏死而释放的毒素排出体外，减轻放疗反应，维持大便通畅。
1.3.4并发症的观察及护理
1.3.4.1放射性皮炎，照射野皮肤可出现红肿、干燥、瘙痒、脱皮或溃烂，放疗前应向患者说明保护照射野皮肤对预防皮肤反应的重要性。嘱其保持照射野画线的清晰，穿全棉、柔软、宽大透气的内衣，避免粗糙衣物摩擦。照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，禁用肥皂擦洗，或热水浸浴，禁用碘酒、酒精等，局部皮肤不要搔抓，脱屑切忌用手撕剥，防止损伤皮肤造成感染。保持放射野皮肤清洁干燥。治疗期间出现红斑、表皮剥脱、瘙痒时应用比亚芬膏外敷。
1.3.4.2骨髓抑制 由于骨髓和淋巴组织对放射线属于高度敏感，在放疗后第二周就开始出现全身反应，主要表现为白细胞降低、血小板降低。因此，每周需要查血常规很重要，如发现白细胞低于4.0×109/L，血小板低于80×109/L时，应考虑暂停放疗，配合药物治疗：如地榆升白片、升白安片、鲨肝醇、特尔立治疗白细胞减少；中药鸡血藤、当归、熟地、党参等具有补气养血作用。为防止骨髓抑制引起血象下降，需要注意加强营养，进食具有补气养血作用的食品，如蛋类、乳类、鱼类及动物瘦肉类，猪肝、大枣、赤小豆、花生、香菇、黑木耳、黑芝麻、菠菜等。
1.3.4.3张口困难 鼻咽癌患者放射治疗后会出现张口困难反应，张口困难反应是不可逆的、无特殊治疗手段，故应以预防为主。张口困难的预防：在放射治疗开始时至其结束后的3个月内，每天坚持进行张口锻炼，让患者尽可能地张大口、闭口，做咀嚼动作，活动两侧颞颌关节，反复张大口、闭口，做咀嚼动作，活动两侧颞颌关节，每次20分钟，每天3次。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果
由表可见，冲洗组近期疗效优于未冲洗组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表。
3.讨论
调强放疗（IMRT）应用于鼻咽癌，能最大限度地把剂量集中在靶区内，有效杀死鼻咽癌细胞，并能使靶区周围重要器官避免照射。但鼻咽癌鼻咽癌根治放疗时，因其照射野包括鼻腔后1/3～1/2，中后筛窦、蝶窦和鼻咽，如鼻腔受侵加用面前野则全鼻腔会受到照射，放疗疗程长，在鼻咽癌照射剂量达40Gy左右即可出现鼻窦黏膜、鼻腔黏膜反应，鼻腔、鼻咽的生理性自洁功能相应下降或失去暂时功能，受照射而死亡的大量坏死脱落细胞堆积，局部细菌繁殖，患者的鼻咽部粘膜处于炎症水肿状态，导致鼻窦的窦口堵塞窦口小，引流不通畅，纤维素性渗出，而形成纤维膜，粘膜表面糜烂，局部血流障碍，鼻腔粘膜充血肿胀及纤维素性分泌物形成，鼻窦通气障碍，鼻腔粘膜的纤毛处于倒伏的状态，不能正常的摆动，鼻腔粘膜清除率下降，刺激鼻咽组织过度增生机化而发生放射性鼻窦炎、鼻腔黏连，出现鼻塞、分泌物黏稠、鼻咽粘膜反应、鼻出血、中耳感染等并发症，影响患者的生活质量和后期的恢复。脉冲式洗鼻器是一种正压式的洗鼻器，它能将温盐水由一侧鼻腔冲洗进入鼻腔以及鼻窦，绕经鼻咽部再由另一侧鼻腔流出。由于它水流轻柔，每秒钟又有15～20次的脉动(接近鼻腔黏膜上正常纤毛运动的脉动频率)，能更有效地清除脓稠鼻涕和细菌毒素等，促进鼻腔黏膜上的纤毛运动功能。使用时，由于可以采取头往下弯的姿势，就解剖学的角度而言，水流很容易从一边鼻腔流入而从另一边流出。利用脉冲式的鼻腔冲洗方法对鼻咽部粘膜炎患者进行鼻腔冲洗，冲洗液被输送到患者的鼻腔，其脉冲的频率与鼻腔粘膜纤毛的摆动频率基本一致[5]，行鼻咽冲洗，有助于鼻咽干结的分泌物稀化溶解，解除黏膜面之间粘连，保持鼻咽的湿润，增强纤毛运动进而改善黏液纤毛清除功能，清除患者鼻腔纤毛底部潜存的顽固分泌物，保持窦口引流通畅，抑制鼻腔中病菌的生长繁殖，恢复患者鼻腔粘膜纤毛的运动功能以及患者鼻腔的杀菌、自我清洁、清洗功能，湿化鼻腔粘膜与鼻腔，保障鼻窦口的通畅，减少炎性因子，减轻鼻腔粘膜肿胀与充血，增加局部血液循环，有效修复鼻腔粘膜中的上皮组织，保持鼻咽干净，减少分泌物，减少鼻咽腔内结痂、粘连，减轻放疗副作用，促进鼻腔粘膜、纤毛功能的恢复，减少感染的机会，促进局部血液循环，增加乏氧细胞的氧含量，提高癌细胞对放射线的敏感性，提高肿瘤局部控制率，降低复发率，延长生存期。这种鼻咽护理方式具有操作方便、经济性强的优势，在患者出院后的自我护理中应用较为广泛。
【参考文献】
[1]谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等.肿瘤放射治疗学[M].2版.北京：北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，1993：452-471.
[2]严浩华，潘国英.鼻咽癌[M].肿瘤放射治疗学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997：470-471.
[3]萧轼之.鼻及鼻窦的生理学[M].上海：上海科学技术出版社，2000：81-83.
[4]吴红伦，朱疆艳，王丽，等.沐舒坦联合糜蛋白酶在鼻咽癌放疗后鼻腔冲洗中的疗效分析[J].实用医学杂志，2010，26（10）：1801-1803.
[5]林素青，史剑波.三联液鼻腔冲洗对鼻、鼻窦手术后鼻粘膜形态和功能影响的观察[J].实用医学杂志，2007，17（07）：589-590.
论文作者:陈玉珍,王军,吴素华,林莉莉
论文发表刊物:《心理医生》2017年24期
论文发表时间:2017/9/14
标签：鼻咽论文; 鼻腔论文; 鼻咽癌论文; 患者论文; 粘膜论文; 鼻窦论文; 分泌物论文; 《心理医生》2017年24期论文;