健康人口学的定义界定和内涵研究，本文主要内容关键词为：人口学论文,内涵论文,定义论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国的人口研究自70年代以来得到了迅猛发展，人口政策和人口方案的有效执行使人口控制取得了阶段性成果。人口学者借用西方人口学的理论和分析方法，并结合我国实际对人口问题进行了广泛的研究，为我国人口基本国策的实施提供了大量的科学依据，同时也提供了在相对较低经济水平下人口转变的独特经验。90年代之前，我国的人口学研究在很大程度上是以围绕生育率转变和直接为控制人口增长提供理论指导的政策需要展开的。然而，人口学研究和应用并不局限在计划生育等有限的几个方面。90年代后，我国的生育率已基本上达到更替水平，新的人口现象和人口问题不断出现，国家计划生育委员会已提出了计划生育工作要实现工作思路和工作方法“两个转变”，这要求人口学研究必须适应这种变化，应大大拓宽它的应用领域。可喜的是，人口学在过去一百年的发展过程中，新的分支学科应社会发展的必然和学科发展的需求不断增多，同时体现了与其他学科交叉发展的特点。在过去十年中，工商人口学等实用人口学学科已引起国内人口学界的广泛关注，现在我们又目睹着一门新的实用人口学分支—健康人口学正在形成。
健康人口学主要研究具有不同人口特征人群的健康状态和健康相关行为，探讨卫生保健服务和利用中的一些具体问题，它关注的是年龄、性别、婚姻状况、经济收入、迁移方式、生育模式、家庭结构等如何影响人群的健康状态、健康相关行为以及卫生服务利用，反过来人群的健康状态和健康相关行为如何影响人口的某些特征（Pol和Thomas，1992，1997）。健康人口学正处于创立和发展过程中。在开始的若干年中，大多数涉及健康人口学的学者并非人口学家，而是社会学家、经济学家、流行病学家以及其他应用人口学概念和技术去探讨卫生保健服务中的一些具体问题的研究者。近几年来，越来越多的人口学家也开始关注人口与健康的关系，从人口学的角度去研究与人口因素有直接和间接关系的健康问题，并在与其他学科研究者的协同研究中发现越来越多的健康问题与人口特征有着极为密切的关系。在80年代，健康人口学这一名词开始出现在国外人口学文献中。1994年9 月在美国召开的第五届实用人口学会议已将健康人口学作为主要议题之一（李伟，1995），表明了又一门新的实用人口学分支正在形成，它必将给人口学的发展注入新的活力。
由于健康人口学仍处于成长期，直至目前还没有形成一个独特的研究体系。尽管有学者已提出健康人口学及其相关的概念如卫生和卫生保健人口学（The Demography of Health and Health Care），但有关健康人口学的一些基本问题如定义和性质、理论基础、研究内容和范围、研究方法、与其他相关学科的关系和区别等等有待于进一步探讨和界定。本文将针对一些相关问题展开讨论，既综述了国外学者的一些观点，同时也包含了我们的一些探讨，旨在引起我国学者对健康人口学的关注，并与国外学者一起对这门学科的发展做出中国学者应有的贡献。
1 健康人口学产生的背景和原因
健康人口学的概念首先由美国学者提出（Thomas,1988,1989），它的产生是多种因素共同作用的结果。在20世纪中，无论是发达国家还是发展中国家均经历了一个复杂的人口和健康转变过程，这些显著的变化，包括人口及其构成的转变、人口和健康问题性质的转变以及医学模式的转变，对于健康人口学的产生起到了重要的作用，而技术方面的发展也为健康人口学的发展提供了可能。
1.1 人口及其构成的转变：人口数量激增， 人口构成发生巨大变化，人口的同质性降低，异质性增加。
20世纪世界各国的死亡水平发生了剧烈的变化，生存概率不断提高，平均寿命不断延长，从而导致人口数量急剧增加。伴随着平均寿命的延长和生育率的下降，人口的年龄结构发生了巨大的变化，人口老龄化成为一种普遍现象。与此同时，随着社会经济水平提高，人口的其他特征构成如城乡、职业、教育水平构成等也发生了巨大的变化，人口的同质性降低，异质性增加。在过去的半个世纪中，我国人口的死亡率呈明显的下降趋势，平均寿命显著提高，粗死亡率从1949年的20.0（左右下降到1998年的6.5），平均预期寿命也相应地从1949年的35.0 岁增加到1990年的68.6岁左右（国家卫生部，1998）。我国于1999年已进入老龄型人口国家的行列，在21世纪上半叶，我国将是世界上老龄化发展速度最快的国家之一（Banister,1992; Yaukey,1992；乔晓春等，1999）。除年龄构成外，我国人口的其他特征构成如婚姻状况、教育水平、住户类型等也发生了很大的变化。这些变化无疑对人口健康状况、生活方式等健康相关行为、卫生服务的需求、提供和利用产生重要的影响，并导致人口健康问题日益复杂。
1.2
人口和健康问题性质的转变：人口问题从单纯的人口数量控制转变成以人口控制为重点，并与提高人口素质相结合；健康问题从以关注急性病为主逐步转变成以关注慢性病为主，人口健康水平的提高使人们关注慢性病超过急性病、关注患病和残疾超过死亡，关注生命的质量超过生命的长度。
1.2.1 人口问题性质的转变。 随着人口出生率的下降和逐步过度到零增长，人口素质、分布和结构方面的问题逐渐突显出来（田雪原，1999）。人口问题的性质已从单纯的人口数量控制转变成以人口控制为重点，并与提高人口素质相结合。以人为本的现代化发展战略已成为全球的共识，而人口问题在可持续发展中占有相当重要的位置，不论人口的数量问题还是素质问题都会直接影响到资源、环境、社会、经济与人的协调发展（郑晓瑛，1997）。 健康是人口素质的重要组成要素， 1974年世界人口大会通过的世界人口行动计划就已特别指出：应当格外努力使健康和营养差的情况得到改善，否则会削弱为发展而作出的努力（世界卫生组织，1980）。
1.2.2 健康问题性质的转变。由于生存率的提高， 人口构成的变化，社会经济水平的提高，公共卫生和医疗措施的发展，人口健康问题的性质也发生了显著变化，反映在疾病构成上，从以急性病为主逐步转变成以慢性病为主。在本世纪初，世界上所有国家的主要健康问题为急性病，如霍乱、天花、鼠疫等急性传染病。在那时，由于缺乏有效的医疗技术和预防措施，几乎所有的人，不分年龄、性别、种族和社会地位，均受到同等机会的威胁。这些疾病常常由环境中的病源体导致，起病急，病程短，以在短期内康复和死亡为结局。由于经济发展和科学及医学的发达，到20世纪中叶，发达国家基本上控制了这些疾病的流行，代之而来的是心脏病、脑血管疾病和恶性肿瘤等慢性疾病，目前大部分发展中国家疾病结构也发生了很大的变化。慢性病的发生、与生活方式和行为因素以及心理性因素等有密切的关系，起病缓慢、病程长并可终身带病，而且常常导致残疾和失能进而影响人们的生活质量。在过去，急性病得到极大的关注，而慢性病则相对地被忽视了，但后者在社会上和经济上所造成的负担可能更大。因此，现代人口健康水平的提高使人们关注慢性病超过急性病，关注患病和残疾超过死亡，关注生命的质量超过生命的长度。
1.3 人口变化和健康转变的密切相关性， 人口变化和人口健康问题性质的转变是密切相关，互为影响的。人口疾病构成从以急性病为主逐步转变成以慢性病为主的趋势主要与三种效应有关（World Bank ， 1992）。一是相对效应，即由于急性传染病的比重下降而导致慢性病的相对重要性上升；二是人口学效应，即由于人口结构的变化所引起的效应，这是因为每一种健康问题在人群中都有一种特定的分布，没有一种健康问题在人群中的分布是随机的，如中老年人群慢性病的患病率要远高于年轻人群，中老年人群绝对人数和相对比重的增加必然引起人群慢性病的增多；三是绝对效应，即由于导致慢性病危险因素的变化所导致的慢性病的增加。值得注意的是一些研究如拉丁美洲国家的研究成果表明生育率的下降、平均寿命的延长等所导致人口学效应在疾病构成转变过程中所起的作用要明显超过由于危险因素的变化所导致绝对效应（Gribble and Preston,1993;Frenk,Bobadilla and Lozano,1996）。反过来，人口健康问题的变化又对人口的变化产生巨大的影响。如首先于1981年在美国发现的致死性疾病——艾滋病，在短短的几年中几乎遍及了整个世界，据估计到1998年为止已有4000万人被艾滋病病毒感染，已夺去了至少1100万人的生命。在世界上最贫困、卫生条件极差的南撒哈拉非洲地区感染人数及所导致的死亡人数最多，年轻人和婴幼儿感染和死亡又占很大的比重，导致经过多年努力已下降的婴儿和儿童死亡率又开始大幅度回升，平均寿命正趋于下降，从而也影响着人口的年龄结构（U.S.Bureau of Census,1999）。再如，美国1977年预测的1990 年65岁以上的老年人数比1990年实际观察到的少了170万，预测的2020 年65岁以上的人数比1990年预测的少了700万，主要是由于1977 年的预测没有考虑慢性病患者死亡年龄推迟的影响（Manton,1991）。
1.4 医学模式的转变。20 世纪医学模式从生物医学模式逐步转变为生物心理社会医学模式，强调生物、心理和社会因素对人类健康的综合作用，突出了社会因素的决定性作用。随着人口健康问题性质的变化和对健康认识层次的不断深化，人们观察和解决健康和疾病问题的思想和行为方式也在不断的变化，即医学模式的转变（梁浩材，1986；何延尉和王均乐，1989）。在一百多年前的细菌学发展时代，人们对于前所未闻的病源微生物大为惊奇，当时已发现二十多种导致传染病的病源体。基于细菌学理论，人们认为病因、环境和宿主三者之间的平衡失调即引起疾病，如环境变化、病源体的致病能力加强，人的易感性增加等均可以打破这种平衡。由于这三个因素都是从生物学角度去理解，所以这一观念称为生物医学模式，它主宰了20世纪医学科学的大部分时间。生物医学模式提供了一个适宜的框架去认识和处理传染病的流行，对现代医学的发展起到积极的作用，如采用预防接种、灭菌灭虫和抗菌药物等措施，仅用短短的几十年就使传染病的发病率和死亡率明显下降。
然而，生物医学模式用来处理日益复杂的现代健康问题有很大的局限性，美国学者Engel于1977 年提出了生物医学模式应逐步转变为生物心理社会医学模式（Engel，1977）。该模式从整体论出发， 综合分析了生物、心理和社会因素对人类健康的综合作用，突出了社会因素的决定性作用。大量研究表明社会因素、心理因素、不良行为和生活方式是形成心脑血管疾病和恶性肿瘤等慢性疾病的主要原因。有学者报告美国前10位主要死因疾病中，不良行为和生活方式在致病因素中占49%，我国80年代的研究显示占37%（梁浩材，1986）。美国通过30年的努力，使心血管疾病的死亡率下降50%，其中2／3是通过改善行为和生活方式取得的。显然，不同特征人群的行为和生活方式存在显著的差异，因而行为和生活方式在某一人群致病因素中所占的比重与人口的特征构成有关。
综上所述，人口特征与人口健康状况之间有着非常密切的关系，这种关系又由于健康问题性质的转变，生活方式和行为因素在致病因素中重要性的提高而趋于增强，人口的各种特征构成已成为反映人口健康和健康相关行为的一组很好的指标。从提供服务的角度来看，现在越来越强调以服务对象为中心，提供优质服务，政府相关部门和服务提供机构的决策者和管理者也迫切需要得到诸如下列问题的答案：某种服务的需求规模如何？谁是我们的服务利用者？某种服务利用与人口特征有什么关系？如何为他们提供优质服务？他们利用服务的动机是什么？因此，采用人口资料和卫生统计资料综合分析不同特征人群的健康状况和健康行为，研究处于某种健康状态或具有某种健康相关行为或利用某种服务人口的规模、分布、结构以及他们的动态变化过程对于人口和健康政策的制定，卫生保健、计划生育和生殖健康服务的计划和发展规划的制定等有着重要的意义。
认识问题的观念、人口和健康状况以及卫生保健服务环境的显著变化使得健康人口学的发展日益必要，而技术的发达也为这方面的研究提供了可能。近几十年，人口分析技术迅速发展，队列分析、生存分析、人口估计和预测方法等已越来越多地成为健康和卫生服务研究的工具。人口和卫生信息资料的公开性和可及性正在提高。微电脑技术和软件的发展也使得整合来自于多种来源的数据成为可能。
2 健康人口学的定义
由于健康人口学的创建和发展历史较短，有关的实践仍处于积累阶段， 因而至今为止健康人口学的定义仍缺乏理论上的统一。 Pol 和Thomas（1992）曾定义健康人口学为应用人口学的观念和方法研究人口的健康状态和健康行为的一门学科。这一定义已将健康人口学的研究对象和研究思路大体上勾画出来。根据对健康人口学的研究和实践，我们初步认为健康人口学是一门主要从人口学的角度，利用多个相关学科的理论和方法综合研究健康、健康相关行为和卫生保健服务利用在不同人口特征人群中的分布和动态变化过程，从而找出人口特征变化与健康转变间相互作用和相互制约规律的学科，如图1所示。
图1 人口变化与健康转变的关系示意图
在这一定义中，健康是指个体和群体的健康状态，它不仅是没有虚弱和疾病，而是身体、心理和社会三方面的完满状态。健康相关行为是指个体和团体的与健康和疾病有关的行为，又包括促进健康行为和危害健康行为，前者是个人和团体表现出的有利于自身和他人健康的一组积极行为，后者是个体或群体在偏离个人、他人和社会期望方向上表现的一组消极行为（季叶成，1998）。所谓卫生保健服务即由卫生及其相关部门向居民提供的预防、医疗、康复、健康指导等的一切卫生保健活动的总称，计划生育和生殖健康服务也包括在其中。健康人口学从根本上更关注卫生服务及相关服务的利用水平，包括门诊服务、住院服务、预防和其他保健服务的利用、住院时间、药物的使用、健康保险的购买等，其中有些显然属于健康相关行为，如各科门诊服务的利用和健康保险的购买，有些则不属于，如住院时间。
3 健康人口学的性质和特点
我国著名科学家钱学森、钱三强和钱伟长早在1985年全国交叉学科会议上就指出，20世纪末和21世纪初将是交叉学科的时代，健康人口学就是一门人口科学和健康科学相结合的边缘交叉学科。健康人口学又是一门社会科学，它是80年代作为人口学的一个分支发展起来的。健康人口学还是一门应用学科，它应该属于实用人口学的范畴。实用人口学是应用人口学的观点和方法去解决各应用领域的具体问题，健康人口学就是将人口学的观点和方法应用于卫生保健领域。
健康人口学研究有几个显著的特点：
（1）它着眼点在群体，以人群为研究对象， 从群体角度研究健康和健康相关现象。着重于群体研究是人口科学研究的共同特点。
（2）它的立足点在于人口学诸因素与健康状况、 健康相关行为和卫生服务利用等之间的相互作用或称双向性作用，研究其作用规律。
（3）它的研究方法的综合性和研究数据的多源性。 健康人口学主要是借助人口学的理论和方法，并与生物统计、流行病学、卫生经济学、医学社会学、医学人类学、医学地理学和社会健康学等学科的理论和方法整合在一起综合地研究人口与健康和健康相关现象之间的关系。由于研究的是复杂的健康与卫生保健现象，健康人口学一方面应该承认这种关系具有共同的规律性，更应强调不同时期、区域、群体，不同社会制度和文化传统具有不同的模式，因而必须采用多变量、多值的非线怀关系模型来研究这些关系。健康人口学研究的数据需来自于多个学科，主要为人口学数据和卫生统计资料，事实上它在很大程度上是以相关学科数据和研究结果作为基础的。
（4 ）它的目标在于为政府相关部门制定与人口和健康有关的战略、策略、方针、方向和政策规划提供理论和实践的依据，为卫生保健和计划生育服务的定位、细分和发展规划的制定提供方法和数据。
4 健康人口学的研究内容和范围
健康人口学的研究内容和范围相当广泛。人口学所研究的内容与健康和卫生保健均有联系，几乎所有的人口学概念都可以应用于健康研究之中。人口规模、分布和结构状况对卫生服务需求和利用具有直接的影响，生育、死亡、迁移过程对理解人口的健康和健康相关行为都非常重要。死亡研究显然与人口健康有直接的联系。患病研究的进展尽管在某些方面比死亡研究迟缓，但其重要性正在增加。生育行为虽被认为不是一个与健康直接相关的人口现象，但它对健康和健康相关行为具有很多间接的影响。一个人口的生育模式反映了该人口的健康状况，而健康状况也反映了人口生育模式。反过来，健康的各个方面都适宜于采用人口学方法来研究。无论是不同特征人群健康状况的差异，还是各种卫生服务的利用水平，卫生和计划生育专业人士的态度，甚至国家卫生和计划生育服务体系的组织，均可以采用人口学的概念、方法和数据来研究。我们认为，健康人口学的研究范围大致可归纳为：
（1）研究健康人口学的基础理论，包括方法学的研究。事实上， 健康人口学的发展是一个多学科的概念、理论、方法和数据的合成、重组和创新的过程。健康人口学起源于人口学、流行病学和若干社会科学学科，可以说这些学科是健康人口学的基础，但并非不假思索地完全照搬这些学科的概念、理论框架和方法，需要在健康人口学的基本框架下加以筛选、整合、创新，最终形成自己独立的理论和方法体系。
（2）研究有关人口健康、 健康相关行为和卫生保健服务的需求和利用的统计指标和指标体系。根据健康人口学的特点，指标和指标体系的研究应从科学、实用和可行等多个角度考虑，同时应具有层次结构，不同地区的指标体系应该既有相同之处又有不同之处，以反映人口健康的区域模式。还应注意一些健康综合指标的研究，如健康期望寿命的研究（Robine,Blanchet和Dowd,1989;Robine,Mathers,Bone 和Romieu,1993）。
（3）研究人口特征与健康状况、 健康相关行为和卫生服务利用等之间的静态和动态关系。主要研究健康、健康相关行为和卫生保健服务利用以及相关因素在人群中的分布，研究影响健康状况、健康相关行为和卫生保健服务利用地区差异的人口学因素，探讨人口变化与健康转变之间关系、相互作用及其规律。健康转变（Health Transition ）是目前国际上的研究热点之一，为此澳大利亚国立大学还专门成立了健康转变研究中心并自1991年开始出版发行了一本国际杂志《HealthTransition Review》（Caldwell and Caldwell 1991;Caldwell 1993; Frenk,et al.1991,1996）。许多国际上著名的人口研究机构在这一领域的研究中发挥了重要作用，其研究成果已得到有关国际组织的高度关注。探讨人口变化与健康转变之间的相互关系和相互作用是健康转变研究的重要组成部分，一方面要研究人口变化如寿命延长、人口老化、家庭规模变小、年轻一代文化程度的提高等对人口健康、健康相关行为的影响，另一方面要研究健康转变对人口特征和人口构成的影响。
（4）研究不同特征人群的健康状况、健康相关行为和卫生服务利用，对人口健康问题做分割研究。将人口健康问题做“模块式”的分割研究是人口健康研究的一大特点，如按年龄可划分为儿童健康、青少年健康、老年人健康，按性别可划分为男性健康和女性健康等，划分后的人群具有某些共同的健康问题。但以往人口的分割采用的是单因素分割，随着人口的异质性的增加，各“模块”中的人口的异质性也在增加，因此有必要对人群做更细的分割，需要根据健康信息采用多个人口学因素将人群分成各种具有不同特征的亚人群，如高龄妇女，贫困地区的儿童。这种分割事实上是通过对不同特征人群的健康状况和健康相关行为的研究寻找出高危人群和卫生服务的重点人群，并将某种健康问题和人口特征联系起来，可为卫生保健服务的规划提供非常有用的信息。
（5 ）研究处于某种健康状态或具有某种健康相关行为或利用某种服务人口的规模、分布、结构，预测未来的变化趋势。如Pol 和Thomas（1997）曾对美国人口中吸烟、吸毒、酗酒、看牙、肥胖者寻求减肥等行为在人群中的分布和规模进行了研究，并对他们的未来变化进行了预测。从卫生保健实践的角度出发，健康相关行为的研究和预测可能比健康状态的研究和预测更具有意义。
（6）研究人口变化和健康转变对人口和健康政策、 卫生保健服务系统的管理和发展的影响。
5 与相关学科的关系和区别
正如上面已经提到，本学科是一门交叉综合学科，它的发展在很大程度上借助于与人口学和健康相关学科的理论、观点和方法，与这些学科互相联系，互相包容。这些学科提供了重要的概念和理论框架，共同构成了健康人口学分析的基础。
从方法学上看，与健康人口学关系最密切的可能是流行病学，由于它着重于群体研究使得它与人口学成为姐妹学科。流行病学是预防医学的一门分支学科，是研究人群中健康状态和疾病的分布、成因、防治及保健对策的科学。可见，流行病学是卫生保健的“侦察兵”。尽管它也重视研究健康和疾病的人群分布或人口学因素与健康和疾病的关系，但从人群角度，从疾病的分布探讨致病因素乃是流行病学独特的特点，而健康人口学则是把人口学因素与健康和健康相关行为的动态和静态关系作为最重要的研究内容，着重于研究分布本身及其人口的各种特征分布与健康和疾病分布的相互作用。流行病学涉及到的人口学因素也很有限，仅局限于年龄、性别、职业、种族和民族等人口学特征。流行病学尤其是社会流行病学同样重视研究行为因素和卫生保健因素对健康的影响，但却没有把健康相关行为的人群分布、人口变化对健康相关行为和卫生服务管理的影响以及行为预测作为研究的重点，几乎完全忽视了人口变化对卫生服务市场影响的研究。而这些正是健康人口学所关注的，为卫生服务市场策略的形成、为人口和健康政策的制定提供数据、技术和方法是健康人口学的主要任务。