（诸城市人民医院神经外科；山东诸城262200）
【摘要：】慢性硬膜下血肿是神经外科常见的颅内出血性疾病之一,手术复发率及死亡率偏高。传统保守治疗药物:糖皮质激素类、氨甲环酸、血管紧张素转换酶抑制剂等并发症多。笔者复习相关文献,结合慢性硬膜下血肿发病机制及辛伐他汀相关药理作用,对近年来辛伐他汀在慢性硬膜下血肿中的应用研究进行综述。。
【关键词】辛伐他汀;慢性硬膜下血肿;发病机制;治疗;预后
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）04-0171-01
1.CSDH的发病机制
1.1炎症反应在CSDH中的作用研究发现，轻微外伤致硬膜下出血、积液或硬膜边缘细胞受损，局部组织损伤促使机体免疫系统激活，以促进受损组织修复并诱导产生炎症反应释放炎症因子，这些炎症因子刺激硬膜边缘形成内外膜。外膜聚集的嗜酸性粒细胞、成纤维细胞及硬脑膜边缘受刺激的层细胞等分泌IL-8。各种细胞释放的IL-8促进血管内皮细胞迁移及包膜血管增生，促进血肿吸收。同时，血肿腔内高浓度的IL-8吸引了大量炎症细胞的迁移和聚集，尤其是对中性粒细胞的聚集。
局部聚集的中性粒细胞释放多种酶导致新生血管破裂，血管屏障破坏，血管通透性增加，血液逐渐渗入包膜内导致血肿增加。Pripp等的研究发现CSDH血肿液中肿瘤坏死因子(TNF-α)、IL-6等促炎症因子同样明显高于外周血液。这些炎症因子的高浓度聚集促使新生血管内皮细胞间隙增宽，血管通透性增加，血液成分不断渗入血肿腔增加血肿量，血肿量的增加又进一步促进炎症细胞聚集并释放促炎症因子，形成恶性循环。同时，CSDH血肿液中抗炎症因子IL-10、IL-13同样明显高于外周血，这些抗炎症因子通过干扰分泌促炎症因子细胞的活性，达到促进新生血管成熟、血肿吸收及神经功能恢复。研究认为，在CSDH的发生和发展过程中，促炎及抗炎因子之间的平衡起重要作用。当血肿腔内促炎因子的作用强于抗炎因子时，血肿量明显增加，发病率及复发率升高，反之则血肿量逐渐减少，发病率及复发率降低。
1.2血管增生在CSDH中的作用
Hua等的研究表明，VEGF浓度的高低一定程度上可以反映CSDH的发展及复发。胎盘生长因子(placentalgrowthfactor，PLGF)是VEGF家族中的一员，生理条件下只存在于胎盘组织中，通过与VEGF相同的受体非竞争性结合，增加血管内皮细胞生成相关基因的表达，促进血管内皮增生、迁移，促进VEGF及其受体分泌。
Kalamatianos等的研究发现，CSDH血肿液中PLGF浓度明显高于外周血，并表明PLGF参与慢性硬膜下血肿病理性血管的形成。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆当Ang-1与Tie-2结合时表现为促进血管成熟及稳定、增强局部抗炎作用，减少血液渗出;当Ang-2与Tie-2结合时则表现为抑制血管形成及成熟，增强局部炎症反应，促进血肿增加。国外学者对CSDH患者临床手术标本检测发现，Ang及Tie-2在血肿膜上广泛表达，其中Ang-1与Ang-2的比值为0.48，明显低于两者在正常脑组织内1.9的比值。Ang-1与Ang-2平衡的打破导致局部血管总体表现为Ang-2的效应。较高的Ang-2与血肿腔内的VEGF形成协同作用，促进病理性血管形成，增加血肿腔局部炎症反应，导致血液不断向血肿腔渗出。
TGF-β1还可以通过促进细胞过度表达VEGF，促进病理性血管增生。内皮祖细胞(endothelialprogenitorcells，EPCs)由胚胎时期血岛周围的扁平细胞分化而来，并可进一步分化为血管内皮细胞，生理条件下主要参与血管的形成、增生及内皮细胞的更新。同时也参与组织器官损伤后血管的修复。EPCs通过修复CSDH包膜局部损伤或病理性血管促进血管成熟，降低血管通透性，阻止血肿增加。EPCs还可以促进血肿包膜血管增生形成正常成熟的血管，促进血肿的吸收。
2.辛伐他汀治疗CSDH的现状
手术仍是目前CSDH的首选治疗方法，但对于一些血肿量较少，无明显症状或有明显手术禁忌证的患者则需要保守治疗。目前对CSDH保守治疗有:糖皮质激素类、氨甲环酸、血管紧张素转换酶抑制剂等药物。然而，这些药物都有较为严重的并发症:糖皮质激素类药物易导致胃肠道出血，感染，骨疏松、骨坏死、心血管疾病等。氨甲环酸易引起肝肾功能受损，静脉血管血栓等发生，甚至是肺塞，心肌梗死等严重并发症。血管紧张素转换酶抑制剂对血压有一定的影响，易引起干咳、全身瘙痒等，且其对于CSDH的疗效目前还未得到明确证实。Wang等进行的研究表明，他汀类药物能够通过强有力的对CSDH血管生成及炎症调节作用，促进CSDH吸收及神经功能恢复。
3问题及展望
CSDH的发病机制仍不完全明确，目前认为，血肿腔局部炎症反应、血管增生及凝血纤溶失衡在CSDH的发生及发展起重要作用。辛伐他汀对炎症反应、血管成熟及凝血纤溶平衡具有调节作用。其脂溶性的特征使之能够轻易通过血脑屏障，在血肿腔及脑内更好的聚集，提高药理效应。初步研究也表明，辛伐他汀不仅能促进未手术患者血肿吸收及神经功能恢复，而且能明显促进术后残血吸收及神经功能恢复，降低术后复发率。CSDH多见于老年人，其常合并有高脂血症或冠心病等疾病，需长期服用辛伐他汀治疗，在治疗其它疾病的同时合并治疗CSDH无疑是个好选择。辛伐他汀并发症少，安全性高，应用范围广且经济花费少。因此，辛伐他汀作为CSDH的一种治疗手段将会有广阔的临床前景。
参考文献：
[1]祝春燕,周涛.辛伐他汀对脑出血患者神经功能恢复的作用[J].脑与神经疾病杂志,2014,22(01):54-55.
[2]李燕,赵利刚,靖博宇,汪磊,孙进,何仲贵.不同辅料对辛伐他汀片剂稳定性的影响[J].中国药剂学杂志(网络版),2009,7(03):101-107.
论文作者:杨治涛
论文发表刊物:《医师在线》2019年2月4期
论文发表时间:2019/4/11
标签：血肿论文; 血管论文; 辛伐他汀论文; 炎症论文; 细胞论文; 因子论文; 内皮论文; 《医师在线》2019年2月4期论文;