当前我国公共卫生政策的执行偏差与校正策略探究，本文主要内容关键词为：公共卫生论文,偏差论文,当前我国论文,策略论文,政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
［中图分类号］C934 ［文献标识码］A ［文章编号］1003－4307(2014)04－0127－07 近三十年来，学界已就我国公共政策执行做了大量研究，但对于公共卫生政策这一具体政策部门的研究尚显薄弱。尽管在2003年“非典”时期，公共卫生政策研究受到前所未有的关注，正如公共卫生政策研究者刘继同所言：“SARS疫情爆发、流行首次将公共卫生政策议题以‘血的形式’呈现在社会各界面前，公共卫生政策成为国家公共政策议程的优先、核心议题”[1]，但之后的相关研究进程又因某些因素而陷入僵滞状态。显而易见的是，公共卫生政策作为一项重要国家议题，应该得到持续研究。特别是在当前社会转型期内，社会结构、体制环境、卫生状况、政策框架、利益格局正经历着深刻调整，公共卫生政策的地位日渐凸显，尤其是公共卫生政策的执行效力，已经成为衡量一个国家卫生政策能力与卫生服务水平的重要标志。重视和加强公共卫生政策执行效力研究，可以有效提高我国应对突发自然灾害与重大传染疾病危害的处置能力与服务水平。大量实践亦已证明，社会发展水平越高，社会医疗卫生服务体系的地位和作用越大。因此，公共卫生政策研究兼具理论价值与实践意义。本文主要从当前我国公共卫生政策存在执行偏差的现状入手，剖析影响公共卫生政策执行的诸因素，然后探究重构现代公共卫生政策执行的逻辑框架。 一、当前我国公共卫生政策的执行偏差与现实梗阻 公共卫生是一个国家公共生活中的重大问题。从理论层面来讲，19世纪初美国学者查尔斯·温斯洛(Charles E.Winslow)教授就曾提出：“公共卫生是一门通过有组织的社会活动来改善环境、预防疾病、延长生命及促进身心健康，并能发挥个人更大潜能的科学和艺术”[2]。国内有学者认为，“公共卫生是以保障和促进公众健康为宗旨的公共事业。通过国家和社会共同努力，预防和控制疾病与伤残，改善与健康相关的自然和社会环境，提供预防保健与必要的医疗服务，培养公众健康素养，创建人人享有健康的社会。”[3]2262003年7月，时任国务院副总理吴仪在全国卫生工作会议上将公共卫生明确定义为，“组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病的流行，培养良好的卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民健康的目的”[4]。结合其他有关概念界定，我们可以简单地用“3P”来直接定义公共卫生，即Promotion(健康促进)，Prevention(疾病预防)和Protection(健康保护)。而所谓的公共卫生政策是指国家、政府与社会在不同社会历史时期，为改善社会卫生状况，预防社会疾病流行，保护人民健康而提出的系列行动方案与方针策略，“是一个国家对卫生资源的社会使用进行合理控制、最优化地配置，从而使有限的卫生资源发挥最大的功用，起到真正维护人类健康利益的一个战略决策。”[5]355由此可见，实现和维护公共卫生的主要渠道是公共政策、公共服务与社会集体行动。 纵观中国现代社会公共卫生事业发展历程，我们可以把公共卫生政策的演进分为三个历史阶段。第一个阶段是1949年以前；第二个阶段是1949年到改革开放以前；第三个阶段是改革开放以后，特别是2003年以后的政策调整转变。在不同的历史发展时期，公共卫生政策框架均依据体制环境、价值观念、制度体系、机制目标、服务范围、经济状况和管理模式等不同发展情势而进行着不断调整与变革。可以说，“在新中国成立之初的30年中，我国用占世界2％的卫生总费用，解决了占四分之一世界人口的健康问题，在短期内建立了一个低水平、全覆盖、福利型的公共卫生体系，保证了全体公众享受到最基本、最公平的医疗服务，被世界银行称之为‘以最少投入获得最大健康收益’的‘中国模式’”[6]81，总体成就令人瞩目。 但从现实情境来看，改革开放以后中国的社会形态发生了历史性变迁，特别是转型社会的结构特点对公共卫生政策框架提出了新的挑战，“中国社会转型的基本特点是结构转型与体制转轨同步进行，政府推动和市场机制双重启动与巧妙结合，城市扩展辐射与农村自身城市化双向运动，转型进程的非均衡、发展非平衡与经济非均衡相互交织”[7]138。这一结构特点正为公共卫生政策的发展提出了新的发展范式要求，因为“社会结构转型与现代化结果和外在表现形式主要反映在价值观念、制度安排与政策模式上”[8]，而公共卫生政策正是中国系列政策模式上不可或缺的重要一环。在对中国公共卫生政策模式的检验过程中，具有历史性转折意义的是2003年“非典”事件的发生。清华大学吴彤教授曾指出：“SARS疫情的预防、监测、治疗、康复和回归社会迫切需要多学科的视野，迫切需要从社会问题与公共政策角度重新认识传染性疾病问题”[9]。在“非典”期间，我国公共卫生政策本身面临前所未有的冲击，国家公共卫生政策的执行能力与绩效更是面临突如其来的考验，其整个过程充分暴露了传统公共卫生政策体系的结构性失衡与执行力弱化等弊病。众多严峻问题的“浮出水面”，唤起了社会对于公共卫生意识的觉醒，激发了人们对于未来公共卫生政策的角色期待。人们开始重新审视政府应如何发挥更好作用，重新考虑公共卫生事业的现实处境与未来发展走向，特别是深刻反思公共卫生政策模式及其执行效力问题。然而自此十年以后，当我们再次审视目前我国公共卫生政策的执行状况，发现其依然不尽如人意，仍然存在诸多执行偏差与现实梗阻。特别是2013年4月H7N9危机来临之时，公共卫生机制面临着新的考验，公共卫生政策运行面临新的拷问。 综合理论与实践双重考量，笔者认为当前我国公共卫生政策运行的问题集中体现为执行偏差问题，也即公共卫生政策在执行过程中存在诸多现实梗阻与不畅。在政策科学中，执行是政策过程的关键环节。所谓公共政策执行就是“政策执行者通过建立组织机构，应用各种政策资源，采取解释、宣传、实验、实施、协调与监督等各种行动，将政策观念形态的内容转化为实际效果，从而实现既定政策目标的活动过程”[10]314。执行效果有优劣之分。若从政策科学的视野观之，执行偏差是指政策执行主体为了局部利益而罔顾公共利益，在执行政策过程中偏离公共政策预期目标和既定路径的现象。执行偏差在现实中普遍存在，表现为“有令不行、有禁不止”，“上有政策、下有对策”，地方政府或职能部门采取“选择性执行”或者“象征性合作”策略，从而导致政策执行陷于表面化、扩大化、异化或停滞状态中。“象征性合作”是荷兰学者H.布雷塞斯(Hans Bressers)与M.霍尼赫(Mac Honigh)曾用以描述执行偏差的一个术语：“地方政府假装合作，而实际上并未合作。在实际执行中，这种情况包括口头上支持中央政策，或以书面形式表态，但没有按照中央政府的期望做任何事情”，而“如果中央政府的政策合作限制地方政府的政策空间，而中央政府又无法检查时，地方政府多会采取象征性合作的方式。因为地方政府不愿意公开拒绝与中央政府合作。”[11]正是因为这种公共政策执行上的貌合神离，使得公共卫生政策在具体实施过程中，容易出现政策目标偏离、政策内容失真、政策行为异化等一系列问题，而这些问题导致政策实施的“变形”和“走样”，进而妨碍公共卫生政策职能的发挥，并危及公共卫生政策的合法性和合理性。美国著名政策学家格雷厄姆·艾利森(G·Alison)曾指出：“在达到政府目标的过程中，方案确定的功能只占10％，而其余90％取决于有效的执行。”[12]100执行在公共政策过程中的地位可见一斑，公共卫生政策执行因而是公共卫生体系建设的重点。接下来，本文着重分析影响公共卫生政策执行的要素。 二、造成公共卫生政策执行偏差的诸因素分析 公共卫生的服务功能需要公共卫生政策来具体落实，理想的执行状态正如史密斯(T.B.Smith)所说：“政策一旦制定，政策即被执行，而政策结果将与政策制定者所预期的相差无几”[13]。但是现实中公共卫生政策执行往往并不理想，受到很多现实因素的影响与制约，因为“政策的执行并不能看作是理所当然的，它的软弱无能和非回应性会削弱政治系统本身。例如，在许多发展中国家，主要问题并不在于政府在政治上的不稳定，而在于他们没有能力将政府的决策和项目加以执行”[14]12。影响公共卫生政策执行的因素是多元的，笔者认为主要包含以下层面： (一)公共卫生政策的合法性与正当性设定的偏差 刘继同教授讲：“不言而喻，卫生公平比教育公正、司法公正、机会均等和其他社会公正获得更广泛的关注”[15]。从公共政策过程的视角来看，在公共卫生的管理与政策执行领域，很多关键性决策得不到有力执行，无法达到预期效果的重要原因在于公共卫生政策决定本身的合法性、正当性、科学性与操作性受到质疑。政策决定是指经由完整的法定程序，由法定的公共权力主体用自然语言表述出来并昭示公众的、关于某一特定政策问题的具有社会公共权威性的规定。[16]174科学合理的政策决定极为必要，而一旦政策决定缺乏严格的执行界限、操作程序和评价体系，就容易导致政策变形。特别是在政出多门、政策多变、朝令夕改、模棱两可的政策环境中，政策执行稳定性与持久性的缺乏，更是为政策执行偏差提供了存在空间，从而严重损害了政策的权威性与可信度。所以，政策执行偏差的首要因素在于政策本身存在缺陷或漏洞，设置情形无法覆盖或者反映客观实情，并未遵循公共卫生发展的现实规律，从而导致公共卫生政策的行为规范与客观情形出现脱节，甚至产生强烈冲突，并最终逐渐失去了政策执行的正当性根基。英国的公共卫生政策执行偏差可以看作这方面的典型案例，自1848年公共卫生法通过以来，英国以一系列杂乱无章的条例对疾病展开了秩序紊乱的战争，但由于英国中央政府不信任或过分信任作为它战术代表的地方当局，以致宏观卫生战略受到阻挫。总之，公共卫生政策本身的合法性与正当性是影响政策执行的内在要素，否则就会产生政策体系的结构紊乱与执行系统的无序运行。 (二)公共卫生政策执行的资源配置偏差 公共卫生政策执行除了需要正当性与合法性的价值基础以外，还需要系统的环境资源支持，以协助公共卫生政策的顺利运行。组织学派认为政策能否得到忠实地执行，关键在于执行机构在主观上是否充分理解政策的含义，是否愿意毫无保留地支持政策决定，在客观上是否有足够的能力和资源——如权力、权威、人员、资金、设备等以有效执行政策。[16]167在公共卫生政策执行过程中，良好的环境支持与充足的资源支撑甚至可以有效弥补卫生政策本身的欠缺和不足。比如强有力的政策权威，相互团结的目标群体，高素质的政策执行队伍，充足的财政经费支持，丰富的政策信息来源，畅通的政策宣传与监督渠道，高效的政策运行机制，合理的政策执行评价标准等，都可以更好的减少政策失误和执行困难。然而就当前实践来看，我国公共卫生政策执行的生态环境并不理想，也没有形成整体的有效合力，而且缺乏科学系统的执行机制与监督体系来保障政策执行环境的平衡有利。 (三)基层单位的执行能力建设偏差 政府制订的一系列公共卫生政策归根结底需要落实到一定的地方场域当中。因此，基层单位的公共卫生政策执行在整个卫生政策运行体系中发挥着关键作用。基层单位对于政策观念的落实转化与政策目标的真正实现直接相关，唯有基层单位真正贯彻政策精神与基本政策方略，才能实现公共卫生政策的执行畅通。公共卫生政策的关键在于调整和规范卫生利益结构，它所代表和维护的应该是整体社会利益。然而在公共卫生政策执行过程中，基层单位或者组织往往从部门利益出发，偏离公共政策既有的执行轨道，由此产生政策歪曲和政策失灵，违背了“公共服务”的价值目标原则。所谓政策失灵指的是“执行者在实施政策的过程中，由于主客观因素的作用，其行为效果偏离政策目标并产生了不良后果的政策现象。”[17]392政策失灵本质上表现为偏离政策目标与违背政策精神，具体表现在政策虚化、政策歪曲、政策替换和政策附加四个方面。应该看到，当前我国地方机构的政策执行效果并不理想，执行偏差、执行失真、执行缓慢、执行乏力、执行呆板的情况依然存在，从而导致政策“变形”和“走样”，甚至出现政策执行的异化或停滞，带来政策权威的亵渎与政策资源的不断流失和浪费。究其原因，不论纵向结果还是横向组织之间，都存在公共卫生政策执行权分配不合理的情况，从而导致基层单位政策执行中的政策替代、政策利用、政策照搬和政策抵制等情况。 (四)公共卫生政策执行的规制偏差 制度界定并限制着人们的选择集合。公共卫生政策的系统落实最终需要建立在丰富完善、科学合理、行之有效的制度法规和条款规定上，并且任何执行标准都不能与现行的法律法规相违背，必须有相关的法律评估与监督体系与之相配套，始终以“法”的原则和精神作为基本保障，否则公共政策执行难以实现畅通无阻。从现有的中央与地方政府间公共卫生政策执行情况来看，导致公共卫生政策在地方执行过程中出现政策阻滞与失灵的原因还在于权力界限不明，责任划分不规范，相关法律制度建设不够，缺乏权力制约的法律依据和制度保障。当前我国公共卫生政策领域尚无专门法律。现有法律体系主要是以公共卫生和医政管理为主要内容的制度法规构成，如《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国红十字会法》等，以及《中华人民共和国宪法》、《国务院组织法》、《地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法》等。这些法律法规对各基层单位的权限界定过于抽象和笼统，无法为政策执行的科学性和可操作性提供法律保障，容易引发执行实践中的政策阻滞。因此，提高政策制定与执行的制度化程度，在公共卫生政策设计、规则认定、程序议程、监督评估等不同阶段都给予合法化的制度保障，可以有效避免卫生政策的盲目性或者非规范性，保证政策本身的公正性与合法性，提升政策本身的威信与效力。 三、校正机制重构：从政策价值到政策环境的系统优化 当前公共卫生政策问题作为常态社会问题已经越来越频繁地进入国家和政府的议程设置视野，政府也在积极采取行动以推进公共卫生事业的发展。对于公共卫生政策执行问题，政府的认识和行动同样在增强。我们应当建立起公共卫生政策执行机制和框架，以制度化、常态化、规范化的要求保障公共卫生政策的公正性与合理性，并不断加以深化完善。“如果人们接受卫生保健服务的局势恶化或苦乐不均，那么‘我们就面临着一种难以接受的谬论所带来的风险：卫生保健服务不是作为一种平等的工具，而是起到了增加社会不平等的作用’，其结果是大多数人的健康恶化，仅有少数人能够受益”[18]1。方针明确的政策是最好的政策，原则明确的政策是最实际的政策。[19]298为了增强公共卫生政策的服务性与公平性，笔者认为应该从方针和原则层面来完善公共卫生政策执行的调整机制与框架。 (一)赋予公共卫生政策理论根基与民意支持 如上文所述，公共卫生政策的科学性与合理性深刻影响着政策执行绩效，为此必须增强公共卫生政策本身的合法权威。按照美国学者赫伯特·A.西蒙(Herbert·A·Simon)的说法，“权威作为协调群体活动的一种工具，其广泛运用，反映了这一工具的重要作用。我们特别要注意权威的三种功能：一是它加强了行使权威的那些人的个人责任；二是它保证了决策制定工作中的专门知识和专门技能的利用；三是它有助于活动的协调”[20]132。树立公共卫生政策的合法权威，有助于实现令行禁止，以减轻或者遏制“诸侯势力”的膨胀，减少基层执行机构或者目标群体之间的紧张或对抗。笔者认为政策的合法权威需要建立在理论根基与民意支持两个方面，否则公共卫生政策将很难有效贯彻。首先，公共卫生政策的出台需立足于科学的理论分析。合理性与合法性需要建立在理论论证、调查研究和科学判断之上，也就是增强政策自身的科学性，建构一套具有理论基础和实践可行性的公共卫生政策。在社会瞬息万变的当下，缺乏理论根基的公共卫生政策，其适应性和科学性极易遭到质疑甚至否定。具体而言，理论根基表现在：政策设定的理论假设前提、政策执行的理论模型选择，以及执行后果的成本效益分析等，都需要理性的分析判断以及理论的支持认可。法国行政学家夏尔·德巴什(Charles Debbasch)指出，对于行政机构来说：“如果决策与它所希望的东西不相符合或在它看来是无法实施时，它将反对这种毫无活力的东西或者试图改变既定措施的内容。”[21]113其次，公共卫生政策需要获取民意支撑，以强化自身权威。广大人民群众的心理意愿与价值倾向从根本上决定着社会价值导向与社会真正需求。“鞋子的尺寸取决于脚”固然已是众所周知的政策隐喻，新公共管理范式中的公共政策过程甚至主张一种类似于市场的“顾客”理念，强调公共政策应致力于满足受众需求。所以，唯有获得民意支持与社会认可，夯实群众基础，方能彰显公共卫生政策的合法性，并保障政策实施的有效性。 (二)追求政策设计与执行的公平正义 正如胡鞍钢教授在“非典”时期所言，我们“不能盲目迷信经济增长的速度和数量，注意在经济增长的同时改善民众的生存状况和生活质量，提高民众在知识、健康方面的能力，减少贫困和不平等，才是社会协调发展的真正意义。”[22]141追求公平公正的价值取向是社会发展的根本诉求。英国社会政策大师理查德·蒂特姆斯(Richard M.Titmuss)说：“以中立的价值立场讨论社会政策是没有意义的事情”，“在社会福利体系之内，人们无法逃避各种价值选择。”[23]如果把公共政策视为价值之分配，那么公共卫生政策就是对社会公共卫生资源与价值的权威性分配，因而必须强调政策的公共性，坚持公正的价值取向和原则。因为“进入社会政策视野的卫生政策，是一种由政府的目标及背后的意识形态、伦理价值观念所决定的制度化的安排”。[24]我们应坚持正确的伦理理念与公正原则，以保证政策设计与执行的长期性和稳定性。一项卫生政策如果朝令夕改，随意变动，势必带来政策脱节，容易导致相同政策目标群体在参与利益分配时的不同规则和标准，而这种结构性短期行为自然导致分配结果的不同，引发利益分配的不公与民意的反抗，甚至会背离政策设计的初衷，造成政策体系的结构性紊乱。如此一来，政策设计与执行的不公极容易导致政府与民众信任关系的破裂，政策权威严重流失。所以，政府应秉持公正理念，合理分配公共卫生资源，“首先，要确保资源分配受益最大化，利用有限的卫生资源保护最多人的生命和健康，将群体的患病率和死亡率降到最低水平；其次，要给予符合优先分配(弱势群体/无医疗保险)的群体相同的待遇，对待患者应该做到为善仁爱，避免社会对他们产生歧视”[25]。西方学者也曾提出6条分配公平原则：给每一个人平等的利益；按每个人的需要进行分配；按照每个人在自由市场上的获得来分配；按照每个人自己的努力来分配；按照每个人的社会贡献来分配；按照每个人的价值来分配。[26]196除此之外，为了保障公共卫生政策的公正合理性，还应该拓宽政策制定与执行的公众参与渠道，让广大民众了解政策设计的缘由与实施过程，知晓政策内容和执行目标，以增加政策透明度、信任度以及认同度，降低公共卫生政策执行的难度和风险。 (三)强化政策执行的法律规制与监管评估 有学者从制度的角度出发认为，“公共卫生政策是一种制度化的安排，是一种针对社会性卫生问题的集体行动。正是经过制度化的安排再到集体行动，卫生政策才成为促进社会发展的有效工具”。[24]完整的制度安排是公共卫生政策运行的重点，良好的政策执行效果需要稳定性、机制化、常态化的制度监督、规范评估和结果认定。对于公共卫生政策执行考核制度、责任追究制度、监督评估制度等系列法规制度都应该清晰明确、有理有据，决不能模棱两可、含糊不清，这是保障政策执行的关键所在，也是政策执行监管评估和控制的重要基础。特别是对于政策调节的“盲区”以及政策界限模糊的灰色区域，更应该加强法律法规的确立与完善。对于公共卫生政策的执行状况应给予正确的考核和评估，既包括价值的判断，也涵括事实的分析，既包括定量的分析，也包括定性的考量。一般来说，合理的绩效考核指标体系通常应遵循SMART原则，即具体的(Specific)、可衡量的(Measurable)、可实现的(Attainable)、结果导向的(Result－focused)和有时限的(Time－bounded)。[27]160公共卫生政策执行的考核与评估离不开社会的监督，因为最广大的人民群体和组织单位遍布社会各个领域与不同角落，对于政策执行效果具有最直接、最全面、最敏锐的感受和认知，更能揭示政策执行阻滞现象的现状，当他们参与到政策评估中来，可以增强监管的真实性与有效性。可以说“政策的有效执行是以能够最大限度地体现广大民众切身利益的高质量的政策为基本前提的，而高质量的政策则需要有科学的民主决策制度作保障”[28]290。因此，在完善制度的同时，还应不断健全政策执行中的信息沟通、信息反馈与监督机制，以增强政策执行的正当性。 (四)提升政策执行人员的职业操守 公共卫生政策执行人员是政策执行的主体，直接负责政策执行，他们对于政策的认同度、理解度以及专业负责态度和道德素质水平是公共卫生政策执行的必要条件。加强公共卫生政策执行队伍的职业道德建设是落实公共卫生政策执行的必要环节。现实中的诸多公共卫生政策执行偏差和走样，正是由于政策执行队伍中部分人员的专业素养有限和伦理品质欠缺所导致的。如果执行主体过度强调个体的自利性，而无视公共利益，会逐渐偏离公共政策的预期目标，并会弱化政策执行力。美国著名行政学家埃莉诺·奥斯特罗姆(Elinor Ostrom)指出：“在每一个群体中，都有不顾道德规范，一有可能便采取机会主义行为的人；也都存在这样的情况，其潜在收益是如此之高，以至于极守信用的人也会违反规范，有了行为规范也不可能完全消除机会主义行为。”[29]6因此，我们首先应该提高政策执行人员的专业素质。公共卫生政策执行人员必须具备综合协调执行能力，包括了解政策的来龙去脉、深层次地理解政策缘由、把握其精神实质，从而避免或减少政策宣传和执行中的失真、失当以及失误；其次，大力提升政策执行人员的伦理素质与道德品质。努力锻造一支认真负责、忠于职守、严于律己的政策执行队伍，减免源于思想轻浮、道德低下的政策执行偏差行为，为了个人潜在收益而“钻政策空子”，依据个人偏好而采取行动，故意对政策进行歪曲、篡改甚至破坏等违背公共卫生政策执行人员最基本职业操守的行为。 (五)完善基层政策执行的客观环境 地方政府与基层单位的政策执行是公共卫生政策链条上的终端环节，因而必须对其进行全面的保障和监督。如果基层政策执行最开始在客观环境的组合配置上就存在明显漏洞或者难以弥补的缺陷，那么后续再多主观努力也无法阻止客观情势发展，最终导致政策无效和失真。所以，上级政府应合理配置基层单位的政策执行权，不论是中央与地方、地方政府之间以及同一组织部门之间的公共卫生政策执行权都应该得到合理完善的分配，防止执行权过于集中的问题，调动不同级别单位的积极性，杜绝各自为政、自行其是的地方主义，避免长期存在的基层单位政策执行过程中政策替代、政策附加、政策敷衍和政策照搬等情况。由于地方利益的实际存在，倘若没有良好的客观环境保障，地方很容易“选择那些能够比其他行为能更好地满足自己的偏好(或至少不会比现在更坏)的行为”[30]57。因此，应该加强基层政策执行的环境保障机制，建立基层政策运行的信息子系统，包括人员、资金、设备、体制机制等不同层次的环境支持，“信息子系统作为现代政策系统的基础部分，它的主要功能就是通过各种渠道沟通领导者和执行者、政策主体和政策客体或政策执行系统和社会的关系。”[31]85通过政策执行生态的优化，实现基层政策执行权的合理使用与地方执行力的强化。 ［收稿日期］2014－05－10