山西省肿瘤医院头颈一科 030013
【摘 要】从非计划性气管插管拔管的原因发现其与未充分使用镇静剂、缺乏有效的固定、未采用适当的肢体约束措施以及医疗护理操作不当等有关。提示加强护理责任心、对清醒病人进行相关宣教、适当应用镇静剂、合理固定气管插管、及时使用约束带等有效措施可使非计划性拔管的发生率下降。
【关键词】非计划性拔管；原因；护理对策
非计划性拔管（unplanned tube withdrawal，UTW）是指尚未达到拔管指征而将人体的治疗性、诊断性导管拔除，包括气管导管、中心静脉导管、尿管、胃管、各种术后引流导管甚至起搏导线等拔除[1]。临床上，机械通气的病人非正常拔管有相当的发生率和危险性，可威胁生命。现将其原因分析和护理对策介绍如下：
一、非计划性气管内拔管原因
（一）患者本身
1气管插管是用于抢救时保持病人呼吸道通畅，一般是在病人神志不清的状态下实施的。当患者清醒后经常会产生情绪激动、焦虑、恐惧，不理解等心理。另外疼痛是不可忽视的原因。插管后患者存在护患交流障碍，需求得不到满足，不配合治疗和护理。因此，会发生自行拔管。
2年龄因素高龄患者脾气大，固执且难以沟通儿童自制力差以致易发生非计划性拔管
（二）导管因素：
经鼻气管插管管径细，死腔增加。导管长，细所致分泌物吸引困难，痰液堵塞的发生率增高，常采取经口插管。此插管方式放置牙垫，造成口腔疲劳不适，且分泌物过多，唾液、呕吐物将胶布浸湿污染，导致胶布失去粘性，从而发生非计划性拔管。
（三）医护方面的因素
1、知识匮乏 见于缺乏拔管知识和经验的医务人员错误地认为患者烦躁的根源来自于气管导管而武断地将其拔除，而全然不顾病人的病情，也不考虑是否符合拔管指征，陷病人于危险之中。
2、经验不足 护士没有及时意识到发生意外的可能性，分不清工作的轻重缓急，忙于执行其他操作忽视了意外拔管的危险而未采取预防措施。也与护士压力大过度疲劳有一定关系，非计划性拔管常发生于夜间或中午。
3、 操作失误 许多患者在搬运或变换体位时出现将导管牵拉拔除。
4、未有效的沟通取得理解：对于神志清楚的患者护士往往重视病情的观察而忽视了对患者的相关知识的宣教。患者对各种导管认识不足，缺乏对病情措施的理解常因感到不适自行拔管。
5、 缺乏科学的镇静 给烦躁的病人一定的镇静药是为了治疗的需要，更有利于人机配合。必要时可适当有效约束可限制患者活动，但患者在神志完全清醒下对其进行约束只能使其更加烦躁，因此在镇静的基础上给予适当约束，并做好解释工作。
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二、非计划性气管内拔管的护理对策：
1.定期学习，遵守制度 非计划性拔管与在护理操作中对保护气管插管的滑脱未能引起足够重视有关。因此对护士业务培训及加强责任感的教育非常重要。定期组织护理人员业务学习，分析、讨论非计划性拔管的原因及后果，无论何种原因均列为护理缺陷，以加强护理人员的工作责任心。
2.合理排班，减少压力 护士要保证充足的睡眠，保持良好的体力和清醒的大脑，时刻处于精力充沛的状态来工作。
3.有力的插管固定。导管外端接口妥善固定，及时发现意外拔管的危险因素。正确固定插管处导管，每日检查并及时更换固定胶布或者固定带，还有注意气囊的情况。气囊的作用一方面是固定导管，另一方面是防止误吸。每班护士交接班时应检查气管插管距门齿的距离和导管固定状况。
4.合理使用镇静剂。对于躁动的患者，遵医嘱及时合理的使用有效的镇静剂，可以防止呼吸机对抗，而有利于治疗。
5.及时有效的肢体约束。护士应在充分评估插管患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向给予肢体约束。约束前护士应向患者及家属解释约束的目的，约束时注意松紧适宜。每两小时松解约束带一次，按摩局部。
6.合理沟通，做好心理护理。对经气管插管使用呼吸机神智清楚的患者可用手势，书写或将患者常见的问题如卧位不适胸闷等做成文字卡片，或者图片卡片，可以取得较好的沟通效果
7.规范护理操作程序，加强巡视。使用呼吸机的患者，在翻身吸痰时至少应俩人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，翻身时将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。吸痰时注意观察心率即血氧饱和度的变化，吸痰动作要轻柔，连续多次吸痰之间应充分给氧
三、发生UEE的处理
一旦发生UEE，则首先保障呼吸道通畅，就能使患者所受的伤害最少。如何处理这类事件，一方面依赖医生对突发事件处理的熟练程度和团队合作，另一方面与急救设备是否齐备和可靠有关。
1．保持呼吸道通畅，可以通过面罩吸氧或鼻导管吸氧，迅速吸取上呼吸道分泌物，尽可能减少痰液吸入。
2．无创正压通气（NIPPV）
一些慢性气道阻塞的患者长期气管插管可带来严重并发症，也可采用NIPPV，在对患者教育的前提下，而不需要重新气管插管。
3．重新气管插管：
患者拔管后仍然再次出现通气障碍而需再次气管插管。值得我们注意的是在全麻（应用肌松药）后，不能只满足接近正常的潮气量。
4．加强监护：
危重病人都需要加强护理。教育患者取得主动配合。护理人员应增加巡视的次数，提供及时有效的护理。
参考文献：
[1].王晓弥，沈富女.ICU 气管插管病人非计划拔管的原因分析及对策.中华护理杂志，2001，36（6）：433-434.
[2].王辰，权京玉 第八届全国气道管理与危重症护理讲义2009，8：73-75
[3].黄湘晖，郑翠红 护理研究，2008，22（5A）：1134-1137
论文作者:乔晓娟
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/14
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