（1中国人民解放军兰州总医院呼吸内科 甘肃兰州 730050）
（2甘肃政法学院公安技术学院 甘肃兰州 730070）
【摘要】临床实践中，慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者焦虑、抑郁的高发病率已引起内科医生的广泛关注。COPD患者的自我管理对于缓解患者的负性情绪、提高生活质量具有较好的临床功效，是一项能够延缓疾病进展、控制症状的有效措施。该文从COPD患者合并焦虑抑郁的诊断入手，总结国内外相关研究的成果，从医疗管理、心理管理和生活管理三个方面重点阐述了自我管理干预在COPD合并焦虑抑郁患者中进行临床应用的价值与功效，以期为提升我国相关临床科室医护人员的认知，完善COPD当前的临床干预措施提供参考，进一步改善COPD患者的预后和生活质量。
【关键词】自我管理；慢性阻塞性肺疾病；焦虑抑郁；研究进展
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）17-0297-03
慢性阻塞性肺疾病（COPD) 是一种常见的、多发的慢性病，根据WHO报道，全世界每年约有300万人死于COPD，占所有死亡人数的6%[1]。COPD患者随着病情的进展，肺功能逐渐下降，其生活和社交能力亦逐步下降，严重影响患者的劳动能力及生存质量，其造成的经济负担至2020年将成为第五位[2]。COPD常伴发多种疾病，其中以抑郁和焦虑最为常见。COPD伴焦虑、抑郁，国内国际已达成共识，COPD患者抑郁患病率在7%～79.1%之间[3-4]，综合医院急性加重期COPD抑郁患病率为19%～50%，焦虑的患病率为9%～58%[5]，焦虑抑郁是影响COPD患者生活质量的重要因素之一[6]。但临床工作中，大多数医生只关注了COPD的症状、体征以及辅助检查结果，对病人是否合并焦虑、抑郁不够重视，再加之COPD评估测试问卷(CAT)本身引起的主观性的误差、病人不配合治疗、机体免疫力和组织修复能力降低等情况，使得合并焦虑、抑郁的COPD患者未得到有效的治疗[7-8]。
虽然焦虑和抑郁目前还未列入到COPD的常规筛查项目中，但随着现代医学模式的改变，COPD患者中焦虑抑郁的高发病率已经引起了内科医生的广泛注意。而根据传统的治疗经验，针对焦虑、抑郁的COPD病人，医生主要是给予更强烈的精神方面的药物来控制症状，这些药物虽然对控制焦虑抑郁的效果较好，但可能会引起更多的副反应，同时存在着撤药难，药物相互作用等缺点，甚至造成药物的浪费，给医生的治疗和病人的康复带来很多困难[9]。近些年来，国内外越来越多的研究提示慢性病全面有效的控制并非仅靠药物治疗可以达到，还有赖于患者的自我管理。研究表明，自我管理不仅能够改善COPD患者的生活质量和疾病症状[10-11]，还能够改善患者的焦虑抑郁症状[12-13]，自我管理的方法在我国还处于萌芽阶段，远未达到普遍认同和广泛传播，而自我管理在COPD合并焦虑抑郁患者中应用的研究相对更少，本文从COPD合并焦虑抑郁患者的诊断入手，剖析自我管理干预的内涵和方法，旨在提升我国医护人员的认知，为改善COPD合并焦虑抑郁患者的症状提供更完善的干预措施。
1.COPD患者合并焦虑抑郁的诊断
COPD患者因长期受到咳嗽、咳痰、气短、喘息等症状的困扰，加之本人心理及社会经济的因素，极易导致产生焦虑抑郁等负面情绪[14]，有研究表明，缺乏安全感、运动能力受限、病情迁延不愈、家庭关系不和睦、经济负担加重等因素是COPD患者易并发焦虑抑郁等情绪障碍的危险因素[15]，也有研究认为，女性COPD患者由于对患病比较敏感，极易产生焦虑抑郁情绪[16]。COPD和心理疾病的关系已得到临床研究的证实，但目前还没有形成系统的认识，焦虑和抑郁还未被纳入COPD常规筛查的项目中，因此合并焦虑、抑郁的COPD患者还不能得到良好的诊断和治疗[17-18]。我国大多数COPD患者都在门诊就诊，由于就诊时间有限，医生很难判断出病人是否合并焦虑、抑郁，再加上CAT量表本身也是一种主观性的调查问卷，就更加大了诊断的难度。
COPD患者在咳嗽咳痰、胸闷气短的基础上出现心境低落、对日常事物无兴趣、反应淡漠，继而出现自主神经功能紊乱、体重下降等表现时应警惕合并了焦虑抑郁等精神障碍，此时临床医生在评估患者肺功能的同时，应该考虑用汉密顿焦虑（HAMA）、抑郁（HAMD）量表判断COPD患者是否存在焦虑、抑郁症状，对于存在焦虑、抑郁症状的COPD患者可采用CAT评估生活质量，采用改良呼吸困难量表(mMRC)评估病人呼吸困难程度。应该注意的是COPD患者常常主诉呼吸困难，但呼吸困难不仅是mMRC的一个参数，同样也存在于HAMA和HAMD量表之中。因此，医生在关注呼吸困难这个症状时应该明白不仅身体疾病可以引起呼吸困难，心理疾病也是其发生的原因之一，对合并焦虑、抑郁的COPD患者应该做到早诊断，早治疗，以缓解病人的症状，提高生活质量。
2.慢性病自我管理的基本概念
自我管理指患者在医护人员的引导下学习相关技能和知识，主要通过提高医护人员对患者的管理和教育力度来保证患者良好的依从性，并且可以对治疗、环境以及行为进行自我调节，最终改善患者的生活质量[19]。慢性病的自我管理是指在日常生活中为了维持生理和心理的功能状态，减轻疾病对生活的影响所必需的能力和行为方式[20]。慢性疾病患者的健康状况不太稳定，他们的心理状况也容易出现波动，针对这种情况提出自我管理，协助患者通过主动参与有助于健康的活动，监控和管理自身的病情，降低疾病对身体机能、情绪和人际关系的影响，从而帮助自己尽快恢复健康。慢性病患者能否进行良好的自我管理甚至关系到他们能否正常生活[21]，有研究认为对于某些特殊个体，自我管理可能是比用药更经济更有效的治疗手段[22]。慢性病的自我管理应用于COPD合并焦虑抑郁的患者可能同样有效，有研究证明：有效的自我管理能够帮助COPD病人降低入院率，同时可提高生活质量和自我效能[23-24]。
3.自我管理干预在COPD合并焦虑抑郁患者中的应用方法
我国目前已初步开展了关于COPD患者的自我管理研究，然而尚处于起步阶段，干预性研究开展并不多，关于自我管理在COPD合并焦虑抑郁患者中应用的研究更少。通过对文献的总结，本文提出自我管理不是简单的对患者进行健康宣教，只有多元化的自我管理训练才是行之有效的干预措施，才能够提高COPD患者健康相关的生存质量，降低焦虑抑郁等不良情绪，这其中包含了一般的医疗管理、生活角色管理和心理管理。
3.1 医疗管理
主要是指提高患者就医的依从性，早期识别和管理自身症状，用药管理，有效沟通和寻求建议，戒除不良的生活习惯，坚持体育锻炼，保持运动耐力等。鼓励患者的主动参与和自发行为调节是提高患者医疗管理能力的关键[25-26]。大量的研究表明互动式干预措施如激励式访谈法、制定自我调节方案法、远程家庭监测法等对提高COPD患者医疗管理能力卓有成效[27-29]。
3.2 生活管理
主要是指通过社会心理支持及社交活动减轻COPD患者的社交恐惧，通过增加社交活动、下棋、看电视、听音乐、运动、病友间互动讨论等方式调节情绪，或在健康支持网络上倾诉、定期交流等方式可显著提高患者的生活质量及运动耐力[30]，同样有研究指出，相对于普通的自我管理干预，以小组为单位的模式更能够增加患者的社会接触，使患者尽快恢复正常的社交关系[31]。
COPD患者的生活管理大多是在家庭中进行的，提高家庭成员的知识和技能，为患者提供有效的信息支持、情感支持和评价支持，对于激励患者不断对抗疾病、完善自我管理行为、减少焦虑抑郁等负面情绪也有着重要意义[32]。
3.3 心理管理
目的主要是通过自我管理的干预措施，改善COPD患者的负面情绪，如焦虑、抑郁、沮丧、绝望和恐惧等。绝大多数COPD患者因害怕失去正常的身体功能、恐惧疾病的进展和预后而产生负面情绪，因此在自我管理干预中应重视心理管理，考虑到患者的担忧和需求，可以构建由患者组成的网络或群体，设置专门的情绪管理课程，交流调节与控制情绪的方法，如何面对各种压力，宣泄情感，坚定信念，适应疾病状态，保持乐观的心态，增加自身爱好，增添生活乐趣，寻求家庭与社会的支持但又不过度依赖家人与朋友，及时发现与疏导负性情绪，保持良好的心理状态[33]。
4.自我管理干预在COPD合并焦虑抑郁患者中应用的评价量表
如何有效地评估病人自我管理状况需要依靠适当的自我管理量表来实现，但是目前可选择的自我管理量表种类繁多，各具特点，基于文献分析，适用于我国COPD病人的自我管理量表主要可以采用国内学者张彩虹等[34]研究的COPD病人自我管理正式量表，其中包括症状、日常生活能力、情绪、信息和自我效能5个维度，内容涉及广泛，包括51个条目，每个条目设1～5分，分数越高说明自我管理行为越好。国内已有学者使用该量表进行调查，研究结果均有效地反映了COPD病人干预前后的自我管理状态[35-38]。而对于有焦虑抑郁可能的COPD患者，合并使用医院抑郁焦虑量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS），可以作为COPD合并焦虑、抑郁的筛查量表，但不宜作为流行病学调查或临床研究中的诊断工具。对于焦虑和抑郁的诊断，目前汉密顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale,HAMA）和汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）是目前较为广泛使用的量表，并能较好的反应疾病的严重程度。
5.小结与展望
自我管理是从社会心理学角度对COPD患者实施的干预措施，用于提高患者适应和应对疾病的能力，延缓疾病进展，改善生存质量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆COPD患者是焦虑抑郁等负面情绪产生的高危人群，其生活质量、运动能力和肺功能的情况等都可能对患者的焦虑抑郁情绪产生重要的影响，在常规治疗的基础上，COPD病人需要长期面对疾病的自我管理，多元化的自我管理干预可以有效改善合并焦虑、抑郁COPD患者的症状，避免精神类药物副作用的同时尽可能减少药物浪费，为提高生活质量创造条件，有良好的应用价值。
然而，自我管理是从社会心理学角度对COPD患者实施的干预措施，我国医护人员对自我管理本质的认知还存在不足，常常会忽略生理、心理及社会等因素对患者自我管理的综合影响，也忽略患者的主动性和自发性。因此，提高医护人员发现COPD患者合并焦虑抑郁症状的敏锐性，同时提高对自我管理本质的认识，培养患者自我管理行为的意识，选择合理的自我管理评价量表，真正将自我管理体系应用在COPD患者，尤其是合并焦虑抑郁的COPD患者中，是今后研究的目标和方向。
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论文作者:侯艳1,王炜2
论文发表刊物:《心理医生》2018年17期
论文发表时间:2018/7/18
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