桑笑乐
（郑州大学附属郑州中心医院心胸外科 河南 郑州 450007）
【摘要】 目的：探讨高龄（≥75岁）患者非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）的临床效果。方法：回顾性分析2012年9月至2014年12月接受OPCABG患者112例的临床资料，其中高龄组（年龄≥75岁）58例，对照组（<75岁）54例。比较两组术中及术后各项指标的差异。结果两组均顺利完成手术，高龄组手术时间、术中失血量少于对照组（P<0.05）。高龄组术中转体外循环辅助率、IABP使用率、肾功能不全发生率高于对照组（P<0.05）。两组搭桥支数、术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间，住院期间死亡率、房颤、心绞痛、心肌梗死等并发症发生率之间无显著性差异（P>0.05）。结论：非体外循环冠状动脉旁路移植术安全、有效，可作为75岁以上高龄冠心病患者首选手术方法。
【关键词】 非体外循环冠状动脉旁路移植术;高龄患者
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0157-02
我国已经步入老龄化社会，冠心病成为威胁老年人健康的主要疾病之一。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是治疗左主干病变或多支病变最有效的手段[1]，可实现冠脉血运重建，改善症状，提高生存率[2]。高龄患者冠脉病变严重，合并症多，重要脏器代偿功能下降，对手术耐受性差，术后并发症发生率高[3]。年龄>75岁、体外循环是影响CABG术后效果的独立危险因素[4]。非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)避免了体外循环相关并发症，手术时间短，出血少，成为主要手术方式，有效减少术后并发症和病死率[5]。我科为58例高龄（≥75岁）患者接受OPCABG，取得良好效果，总结如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年9月至2014年12月在郑州大学附属郑州中心医院接受OPCABG的患者112例为研究对象，根据年龄分为高龄组（年龄≥75岁，n=58）和对照组（<75岁，n=54）。所有患者术前行冠脉造影确诊冠脉多支病变，排除冠脉血管条件差，目标冠脉血管直径<1.5mm，心功能Ⅳ级或合并严重心律失常、血流动力学不稳定、其他严重疾病者。两组患者的一般资料见表1，差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。
1.2.1术前准备 两组患者均术前5天停用阿司匹林和氯吡格雷片口服，改为低分子肝素5000IU皮下注射抗凝，每12小时1次，术前12小时停用。合并心绞痛者给予硝酸甘油静脉泵入，无效者增加替罗非班0.1μg·kg-1·min-1静脉泵入，术前3小时停用。
1.2.2手术方法 两组均采用气管插管全麻，经股动脉置入单腔静脉导管备术中或术后迅速实施主动脉内球囊反搏（Intra aortic balloon counterpulsation,IABP）。胸骨正中切口，对照组游离左侧胸廓内动脉及大隐静脉备用，高龄组不游离胸廓内动脉。小剂量肝素针1.5mg/kg，维持术中ACT>300秒。高龄组侧壁钳夹升主动脉前壁1/3，用瑞克/米道斯心表组织固定器固定前降支拟吻合部位，用大隐静脉行主动脉-前降支吻合，另一段大隐静脉行主动脉-对角支-钝缘支-后降支-右冠状动脉序贯吻合。对照组行左胸廓内动脉与前降支吻合，大隐静脉行主动脉-对角支-钝缘支-后降支-右冠状动脉序贯吻合。用二氧化碳吹雾管吹去吻合口部位血液，保持吻合时术野清晰，冠脉血管拟吻合部位切开后放置冠脉内分流栓，吻合最后3-4针前拔除，防止缝合至冠脉血管后壁。吻合完成后用瞬时流量仪测量桥血管流量，鱼精蛋白中和肝素，止血后置心包、纵隔引流管，钢丝间断缝合固定胸骨，常规关胸。术后入重症监护室治疗。
1.2.3观察指标 统计两组者手术时间、术中失血量、术中转体外循环辅助例数、搭桥支数、术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间，IABP使用率、肾功能不全、住院期间死亡率、房颤、心绞痛、围术期心肌梗死等并发症情况。
1.2.4统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料采用均数标准差（x-±s）表示，组间比较采用方差分析和t检验；计数资料采用卡方检验（X2）。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
两组手术相关情况比较见表2。
两组手术均顺利完成，高龄组手术时间、术中失血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。高龄组术中转体外循环辅助率、IABP使用率、肾功能不全发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者搭桥支数、术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间，住院期间死亡率、房颤、心绞痛、围术期心肌梗死等并发症发生率之间无显著性差异（P>0.05）。
3.讨论
冠心病是一种老年常见的心脏疾病，高龄患者接受CABG越来越多，研究表明：高龄、女性、不稳定型心绞痛、左主干病变及三支病变、左心室功能不全、急诊手术、二次开胸手术、合并心肌梗死、脑梗塞、慢性肺、肾功能不全等是影响CABG手术的危险因素[6]。随着年龄的增大，CABG的死亡率和并发症发生率增加[7]。我们观察到75岁以上患者术后住院期间死亡率6.90%，而75岁以下患者死亡率为3.70%，吴洪斌等[8]报道大于70岁患者CABG手术死亡率为2.01%，分析随年龄增大，手术死亡率有升高的趋势。有研究指出年龄并不是CABG的禁忌证[9]。本研究两组均顺利完成手术，均无术中死亡病例，术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间，房颤、心绞痛、心肌梗死等术后并发症无显著差异，但高龄组术中转体外循环辅助9例（15.51%）、IABP使用8例（13.79%）、术后肾功能不全7例（12.07%），发生率均高于对照组，提示高龄患者对OPCABG耐受性差，高龄患者评估手术指征时应更慎重。
与传统体外循环手术相比，OPCABG具有术中维持有效的冠脉灌注，避免心肌缺血-再灌注损伤，避免体外循环所致并发症，缩短手术时间等优点。术中遵循原则：先吻合冠状动脉前降支；先吻合缺血严重依靠侧枝供血的靶血管，后吻合给侧支循环供血的靶血管；先吻合桥血管主动脉供血端，后吻合桥血管冠状动脉端。前降支是左室最重要的供血血管，术中先恢复前降支供血对改善左室收缩功能十分重要，确保在搬动心脏时减少对心排量的影响，减少被迫紧急中转体外循环下手术[10]。紧急中转体外循环与预后不良密切相关，切开冠脉后置入分流栓，避免吻合时远端血流完全阻断，减轻心肌缺血。术中合理应用瑞克/米道斯心表组织固定器的心尖吸引装置辅助调整心脏位置，配合手术床右侧倾斜，头低足高位，多巴胺、去甲肾上腺素泵入，及时应用IABP等手术医师和麻醉师的密切配合可减少紧急中转体外循环的发生。
高危患者取胸廓内动脉会延长手术时间、增加手术创伤及增加术后肺部并发症的发生。刘锐等[5]为200例70岁以上患者实施OPCABG术时，均采用全静脉桥，明显减少术后渗血及缩短手术时间，减少输血量。我们对75岁以上患者不取左侧胸廓内动脉，避免乳内动脉牵开器应用时挤压心脏诱发心律失常，减少术中应用IABP或转体外循环下手术的风险，缩短手术时间，减少术中失血量。
正确把握IABP应用时机非常重要，对频发心绞痛、左室收缩功能减低（LVEF<0.30）、急性心肌梗死2周内手术、左主干狭窄>70%、麻醉诱导期间低血压或者严重心率失常的高危患者，预防应用IABP能减少术后正性肌力药物辅助时间、机械通气时间和住ICU时间，降低术后死亡率[11]。本研究共有11例患者应用IABP，其中术前预防性应用6例（频发心绞痛3例，左室收缩功能减低3例），其他5例为术中或术后紧急应用（术中恶性心律失常2例，术中及术后低心排3例）。我们在术前常规行股动脉穿刺，置入单腔中心静脉导管，包无菌巾备用，一旦需要应用IABP，可迅速通过此通路插入，缩短穿刺时间，尤其在低血压时，避免长时间穿刺延误治疗时机和穿刺失败的发生。
综上所述，年龄大于75岁不是非体外循环冠状动脉旁路移植术禁忌症，术中采用全静脉桥并序贯吻合，提高手术技巧，积极应用IABP等措施可顺利实施手术。非体外循环冠状动脉旁路移植术安全、有效，可作为75岁以上高龄冠心病患者首选手术方法。
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论文作者:桑笑乐
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/13
标签：体外循环论文; 冠状动脉论文; 高龄论文; 手术论文; 患者论文; 旁路论文; 术后论文; 《医药前沿》2015年第19期供稿论文;