瑞丽市人民医院急诊科 云南瑞丽 678600
【关键词】误诊；心绞痛
例1.男性，63岁，因“进行性左胸部闷痛伴气促、冷汗10h”来诊，既往有“冠心病”史。步入，神清，急性病容，右手紧按左胸部，额面部湿冷，唇轻度发绀，BP110/70mmHg，P85/min，R18/minSPO290%，颈静脉无怒张及异常搏动，双肺呼吸音粗，心率85/min，急诊床旁心电图示II、III、AVF导联ST-T改变，急予持续低流量吸氧、心电监护，静脉采血查常规、心肌酶，同时予拜阿斯匹林200mg嚼服，静脉使用银杏达莫、疏血通等活血化瘀药物，拟待心肌酶回报后在决定是否使用扩冠或溶栓药物。30min后心肌酶回报仅CK-MB30u/l，肌钙蛋白、肌红蛋白等均正常。患者仍诉胸痛、胸闷不缓解，再次追寻病史，诉近日自觉全身酸痛，病前在院外行肩背部针灸治疗后始感进行性左胸部闷痛伴气促，卧床休息后亦不缓解方来就诊。再次肺部听诊发现其右下肺呼吸音减弱，余同前。复考虑针灸后导致气胸，遂行胸部DR，查见右肺压缩50%，左肺和心脏未见异常。修正诊断：右侧医源性气胸并右肺压缩性肺不张，急予右侧胸腔微管闭式引流后，胸痛胸闷逐渐缓解，多次复查EKG及心肌酶均正常，胸部DR正常，住院6d痊愈出院。
例2．女性，45岁，因“心悸、气促、胸骨后闷痛伴大汗30min”入院。家属代诉30min前患者嚼食槟榔后始出现心悸、呼吸急促、烦躁、大汗，手捶左胸部，既往有类似发作，但较为轻微；有高血压病史。查体：患者烦躁，呼吸急促，极度痛苦，双手紧按胸部，强迫端坐呼吸，肥胖，大汗，血压160/95mmHg，心率123/min，呼吸30/min，SPO2 92%，唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，但未闻及干湿性罗音，心率123min，律齐，余无特殊。立即予吸氧、监护，开通静脉，采血查常规、心肌酶。急诊EKG示窦性心动过速。初步诊断：心悸胸闷查因（急性冠脉综合征？），分别予地西泮10mg肌注，盐酸吗啡5mg肌注。后CK、CK-MB较正常上限高2~3u/l，肌钙蛋白、肌红蛋白等均正常，患者稍安静，自诉胸闷胸痛也渐渐缓解，SPO2升高并维持在98%，心率103/min，呼吸20/min，血压140/70mmHg，留院观察24h无异常，复查EKG和心肌酶均正常。予出院。修正诊断：急性槟榔中度。
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2.讨论
2.1心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数病人在40岁以上。典型的心绞痛发作在临床上较容易确诊，但是有些不典型的发作，临床上容易误诊，比如：（1）疼痛位置不典型：可表现为肚子痛（特别上腹疼）、左肩痛，少数还可表现为咽痛、牙疼等，但是绝大部分同时伴有前胸发闷或者闷痛；（2）疼痛持续时间太长：有的心绞痛发作持续时间比较长（超过30分），含服硝酸甘油效果也差；（3）无症状性心肌缺血；（4）表现为其它症状的心肌缺血如忽然出现的心律失常、突发的心功能不全、脑中风表现等。
2.2医源性气胸在临床上比较常见，常见形成原因有胸膜腔穿刺、针灸、锁骨下静脉穿刺等；医源性气胸还是ICU严重的并发症之一，常见的诱因有胸腔穿刺、中心静脉穿刺、纤维支气管镜检查、正压机械通气及心包穿刺等。延误诊断的原因：ICU内患者多较危重，一旦发生气胸，易被原有的心肺疾患掩盖或误导，大多数不能及时发现和确诊气胸一旦确诊，均应立即实施胸腔闭式引流。
2.3槟榔有“台湾口香糖”之称，因其具有提神、镇静、治疗腹胀、清新呼吸等作用，世界各地都有嚼食槟榔的习惯，台湾、东南亚及南亚尤其普遍。相当比率为“成瘾者”。槟榔成为仅次于香烟、酒、咖啡因（咖啡、可乐）之外，最常使用的“药物”。槟榔的成分复杂，其中一种称为槟榔素（arecoline）的生物碱，会促进交感神经与副交感神经作用，使人提高警觉性、增加唾液分泌、发汗、手抖、颜面潮红、呕吐。过量服用后可出现流涎、恶心、呕吐、上腹痛、腹泻、出汗、眩晕、瞳孔缩小、抽搐、心跳缓慢、呼吸困难、哮喘、昏睡、惊厥、血压下降、蛋白尿、肺水肿、心脏麻痹、呼吸衰竭而死。有冠状动脉病史者嚼食槟榔可促使心肌梗塞的发作。
槟榔中毒可因人而异，从未吃过槟榔的人因耐受性差，吃少量即可产生中毒症状。另外，槟榔中俗称“槟榔王”或“倒吊子”的槟榔，具有较高的毒性，可能吃一颗即可中毒。至于因槟榔引起的中毒，也没有特殊的解毒剂。中毒后应及早送医院，给以支持治疗和消除各种症状的治疗：嚼食中毒者可考虑洗胃；休克时积极抗休克；出现心肌梗塞、心律不齐时应尽快明确诊断。嚼食槟榔后如果发生头昏眼花、心悸、呼吸急促，不要以为这是自然现象不予理会，因为这正是槟榔中毒症状。中毒后立即用l：4000高锰酸钾洗胃，用硫酸镁导泻，对症治疗。
通过回顾分析这2例“酷似心绞痛发作”患者的诊治过程，急诊医生在接诊急性胸痛患者时，对病史的收集非常重要；尤其是在有“冠心病”高危因素的患者需综合考虑，而后在采取适当的治疗措施，“有所为，有所不为”。
论文作者:张金桥,李品银
论文发表刊物:《航空军医》2015年11期供稿
论文发表时间:2015/12/28
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