高 磊
延安大学附属医院眼科 陕西延安 716000
【摘 要】目的：观察新鲜羊膜联合丝裂霉素C治疗复发性翼状胬肉的疗效。方法：2002年3月－2007年8月采用新鲜羊膜移植联合丝裂霉素C治疗复发性翼状胬肉患者48例49眼，术后观察羊膜黏附、角膜上皮修复、结膜愈合及复发情况。结果：术后无排斥反应，上皮修复，羊膜平复，约4－8周溶解。2眼复发。随访6－12个月，平均8.5个月。结论：新鲜羊膜联合丝裂霉素C治疗能有效减少复发性翼状胬肉的复发率，是一种安全、有效、成本低廉的方法。
【关建词】新鲜羊膜；移植；丝裂霉素C；复发性翼状胬肉
【中图分类号】R779.6 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0076-02
A clinical study on fresh amniotic membrane transplantation combined with mitomycin C in the treatment of recurrent pterygium
【Abstract】Objective：To observe therapeutic effects of fresh amniotic membrane transplantation combined with mitomycin C on recurrent ptetygium.Methods：49 eyes of 48 cases with recurrent pterygium were treated by fresh amniotic membrane transplantation combined with 0.2mg/ml mitomycin C solution on the sclera for 3 minute . amniotic membrane adhere,epithelium recovery and conjunctiva concrescent were observed after surgery, all the patients were followed up for 6-12 months with an average of 8.5 months. Result：epithelium recovery, no allograft immune , amniotic membrane is calmed down and dissolved in 4-8 weeks.2 eyes recurred. Conclusion：fresh amniotic membrane transplantation combined with mitomycin C can effectively reduce the recurrent rate of recurrent pterygium.and the resource is extensive, the cost is low.It’s safe and effective.
【Key words】fresh amniotic membrane transplantation mitomycin C recurrent pterygium
复发性翼状胬肉传统手术治疗虽然简单但术后复发率极高，达到24％~80％[1]。近年来人们尝试了多种不同的治疗方法，包括自体结膜移植等，但疗效不尽满意 ，1995年Kim和Tseng[2]报导了用剥除绒毛膜的羊膜重建眼表获得成功，羊膜成为眼表治疗的研究和应用热点。但单纯羊膜移植治疗复发性翼状胬肉疗效报道不一，总体不够好，我们在复习相关文献的基础上，应用羊膜移植联合丝裂霉素C治疗复发性翼状胬肉获得了较为满意的疗效，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2009年4月－2014年9月我院门诊及病房治疗的复发性翼状胬肉48例49眼，男31例，女17例，年龄34~67岁，平均年龄47岁。单眼47例，双眼1例，右眼27例，左眼21例。均为复发性翼状胬肉。
1.2 羊膜制备
羊膜取自剖腹产的新鲜胎盘，产前母体经血清学检测排除HIV、乙肝、丙肝、梅毒、衣原体感染，无菌条件下用生理盐水冲洗胎盘表面血迹，通过羊膜与绒毛膜剩余部分两层之间的潜在腔隙进行钝性分离获得透明羊膜，在含有1.6 ×105/L妥布霉素的生理盐水浸泡15min，将羊膜上皮面朝上，平铺于手术粘巾纸上，剪成2 cm×2 cm, 3 cm×3 cm大小植片，立即使用或用无菌纯甘油密封保存，置于4℃ 冰箱内24 h应用。
1.3 丝裂霉素C配制
术前将注射用丝裂霉素C（MMC）2 mg与平衡溶液10 ml混合，药物浓度为0.2 mg/ml,充分摇匀备用。
1.4 手术方法
表面麻醉加2％ 利多卡因局部麻醉，显微镜下用剃须刀片从胬肉头部前0.5 mm处切削至角膜前弹力层，向胬肉体部剥离，去除筋膜及增生组织，彻底暴露巩膜，分离胬肉及球结膜直至泪阜部，在角膜上尽量不残留胬肉组织，切除胬肉头、颈、体部及部分球结膜，烧灼止血首先对烧伤部位进行细致、彻底的清创，用刀片和棉棒将角结膜坏死组织彻底清理干净，角膜缘后1 mm环形剪开球结膜，暴露巩膜。对伴睑球粘连的病例，彻底分离粘连及增生组织，巩膜面烧灼止血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆将一块4 mm×4 mm大小浸有0.2 mg/ml MMC的无菌棉片放置于巩膜表面上3 min后取出（避免接触角膜及周围健康结膜组织），用100 ml平衡盐彻底冲洗暴露之巩膜面，吸干表面水分，用等大同形新鲜羊膜上皮面向上羊膜覆盖在暴露的巩膜上，基底面紧贴巩膜，10－0尼龙线间断将羊膜球结膜缝合固定于浅层巩膜，术毕结膜囊涂点必舒眼膏包扎，术后每日常规换药，观察羊膜贴附情况，滴抗生素及皮质类固醇激素和碱性成纤维生长因子眼液，术后10d拆线。
2 结果
2.1 术后早中期情况
术后1~7d羊膜轻度水肿，1~2周羊膜变薄，部分开始融解吸收，4~5 周后基本看不见羊膜，所有病例1月内结膜上皮恢复。有继发性散光及胬肉侵入瞳孔区者术后视力均较术前有不同程度提高。11例1~3d内发生早期浅层点状角膜炎（22％），药物治疗4~7d痊愈。1~4周角膜上皮恢复。本组病例未发生角巩膜穿孔、坏死等严重并发症。
2.2随访情况
经过6~12个月的随访，有2眼翼状胬肉复发，复发率为4％，其中一眼为第3次手术。其余病例均未复发。
3 讨论
复发性翼状胬肉的治疗相当棘手，传统的手术治疗效果不理想，近些年来，人胎盘羊膜特殊的生物学性质及外科创面修复的良好治疗效果引起了眼科学者的极大兴趣。
羊膜是一种具有透明、无血管、神经和淋巴管的生物学材料。来源于胚胎组织。其在眼科的应用主要是在两方面[3]:（1）上皮修复；⑵抑制炎性反应和瘢痕化、纤维化。通过以下机制实现[1,4- 8]：①羊膜基底膜与眼表上皮基底膜组织成分相似，可促进眼表上皮细胞的黏附移行，诱导上皮细胞分化，防止上皮细胞凋亡。羊膜作为遮盖物使用时，还能保护新生上皮免受瞬目运动时眼睑的刮擦，减少炎性细胞和泪液蛋白与角膜的接触。②羊膜可分泌碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、表皮生长因子(EGF)、肝细胞生长因子（HGF）、角蛋白细胞生长因子（KGF）、等生长因子促进上皮生长。并且羊膜含有的神经生长因子和P物质有营养角膜神经的作用。③羊膜可以抑制白细胞介素的表达、调整炎性趋化因子表达，诱导多核白细胞凋亡、降低角膜基质金属蛋白酶1、2、9的表达，从而减轻角膜炎性反应，抵抗角膜溶解。④通过抑制β转化生长因子的mRNA表达，来抑制纤维母细胞的活性，减少角膜瘢痕形成。⑤羊膜中所含的抗新生血管化蛋白对新生血管有一定的抑制作用。⑥羊膜中未发现HLA-A、B、C及DR抗原和β2微球蛋白的表达，因而抗原性低，同种异体移植反应很小。
MMC是从头状链霉素发酵物培养液中分离而得，对革兰氏阳性菌有很强的抑制作用，又能抑制多种动物及人体肿瘤，抗肿瘤谱较广。MMC在细胞内经还原酶作用而活化，发生烷化作用，与DNA分子的双螺旋交叉联结，，破坏DNA的结构和功能，可选择性地抑制DNA合成，较大浓度时还可抑制RNA和蛋白质合成，且为细胞周期非特异性药物，对增殖各期及静止期细胞均有杀伤作用，组织培养证实，它能强力抑制成纤维细胞增殖，其作用是5－FU的100倍。因而可以用来阻止手术区的血管再生，纤维细胞增生和瘢痕行成[9]。但MMC可导致结膜愈合不良、角膜上皮损害、角巩膜穿孔、巩膜坏死、虹膜炎等并发症。
我们采用一次性、短时间、局部放置MMC，不接触角结膜组织，立即大量平衡盐冲洗干净。注意角、巩膜床处理干净，平整，不残留胬肉及瘢痕组织及术后密切观察，重视滴眼液的及时合理应用。新鲜羊膜移植有效的抑制了纤维母细胞增生和瘢痕形成，同时促进了健康的角结膜上皮的修复，而羊膜来源广泛，成本低廉，二者联合不失为治疗复发性翼状胬肉的有效方法。
参考文献：
[1]Prabhasawat P, Barton K, Burkett G. Camparison of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts, and primary closure ptetygium excision[J]. Ophthalmology, 1997, 104(6): 974- 985.
[2]Kim JC, Tseng SCG. Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit cornea, 1995, 14（2）: 473- 484.
[3]文道源，袁进，陈家祺. 羊膜的应用与生物学改良[J]. 中华眼科杂志，2006，42（6）：361－364.
[4]Lee SH, Tseng SC. Amniotic membrane transplantation for pereistent epithelial defects with ulceration. Am J Ophthalmol, 1997, 85（5）: 303- 312.
[5]Sato H,Shimazaki J ,Shinozake N . Role of growth factors for ocular reconstruction after Amniotic membrane transplantation. Invest Ophthalmol Vis Sci,1998,39（12）: S428-435.
[6]Zhou S, Chen J, Feng J. The effect of Amniotic membrane on polymorphonuclear cells. Chin Med J (Engl), 2003, 116（7）: 788-790.
[7]Tseng SC, Tsubota K. Important concepts for treating ocular surface and tear disorders . Am J Ophthalmol, 1997, 124（7）: 825- 835.
[8]Prabhasawat P, Kosrirukrongs P, Booranapong W, Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction. J Med Assoc Thai, 2001, 84（3）: 705- 718.
作者简介：
高磊，男，（1980.12-），本科，主治，主要研究与眼表疾病及白内障方面的研究。
论文作者:高磊
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/2
标签：羊膜论文; 巩膜论文; 结膜论文; 角膜论文; 霉素论文; 复发性论文; 术后论文; 《中医学报》2015年8月论文;