（内江市第二人民医院；四川内江641100 ）
摘要：方剂是辨证论治体系中的重要一环，是中医临床治疗的重要手段和载体。临床疗效的好坏，除了准确的辨证立法外，选方用药的论治环节也是非常关键的。在经方的临床应用上，一部分中医学院校的学生，也包括一些中医临床医生，对怎样较好的运用经方仍然心存困惑，本文将对临床运用经方的一些常见现状进行论述探析，以期为经方的临床运用提供多种视角参考。
关键词：经方；临床运用；探析
张湛曰：“夫经方之难精，由来尚矣。”人们自古崇尚经方，但真正认识和掌握经方是非常不容易的。常可听到人们议论“经方派”、“时方派”等，但何谓为经方？有的认为：“所谓经方者，乃经典著作中之药方也，或曰：经，常也。经方者，谓其乃医家常用之药方也。”还有的认为：“所谓经方，顾名思义，亦即经验之方。
《伤寒杂病论》所载之方并非仲景一人所创，而是汉以前医学成就的总结，是汉以前人民与疾病作斗争的经验结晶。这些方剂，大多有理有法、主治明确、组方严谨、选药精当、药味不多、主次分明、变化巧妙、临床疗效卓著、影响深远，经久不衰，可师可法，被誉为“众方之祖，医方之经”，成无己说“仲景之方，最为群方之祖”，张元素说“仲景药为万世法”，朱丹溪说“仲景诸方，实万世医门之规矩准绳”。因此，历代医家无不将“经方”视为珍宝，潜心研究，广泛用于治疗各科疾病。如成都中医药大学大学宋兴教授在授课时对学生讲他的行医经历时谈到对“经方”的感触，他说：“他在年轻时也喜欢用时方治病，但对于一些疑难杂病，始终觉得难以尽善，后来随着对《伤寒杂病论》研究领悟的深入，才发现对于疑难病症的治疗还是运用经方的效果好”。现代著名老中医李可通过几十年的行医之路，毕生心得就是“疑难痼疾，师法仲景”，认为“仲景方能治大病，救急痛，愈痼疾，是攻克疑难大症的仙丹妙药”。
在运用“经方”时，常见几种情况。第一，是原方照用，是指将仲景方药用于临床治疗，所用方药完全和原方一样，不增减一药。运用“经方”原方治病，常见于以下几种情况，⑴中医历来强调“谨守病机，各司其属”，而《伤寒杂病论》重视方证相应，方与证之间具有一一对应的关系，有其证用其方，就有非常好的疗效。所以照合原文应用经方是一种最直接、最简便，并且是最有效的方法。因此，在临床上，只要患者所患之证与经方所论之证相合，更审方中所用之药，无一不与所现之症相合，即可使用经方原方。正如宋?林亿在《 金匮要略方论?序》 中说：“尝以对方对证者，施之于人，其效若神”。如刘渡舟教授运用桂枝汤原方治疗慢性荨麻疹。一男性病者，年六十，患荨麻疹，瘙痒钻心，数月不愈。其脉浮而弛缓，并见汗出而恶风寒，舌苔薄白。脉浮，舌苔薄白，恶风寒，为表证、阳证。如果里证、半表半里证则脉不应为浮。如是阴证则虽可恶风寒，但不应发热，亦不应脉浮而迟缓。脉弛缓，汗出，津液虚。综上所述，则为表证（阳证、虚证），为桂枝汤证。这个案例非常典型，通常熟悉伤寒的医者可以根据《伤寒论》原文第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”而直接应用治疗太阳病中风的桂枝汤。刘渡舟先生用桂枝汤原方，不增减一味，嘱其喝热稀粥温覆取汗，一剂则疹退痒止。⑵经方配伍结构严密，牵一发而动全身。有时一味药物的变化，即可破坏原方合理的配伍关系，进而影响疗效。当使用经方加减或时方疗效不好时，可考虑使用经方原方。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如裘沛然教授在为心脏病患者治疗时，临床如表现为心阳不振，血行欠畅而见舌质淡胖，脉微细或结代者，常用炙甘草汤稍事加减，药后虽有效果，但常易反复，最后就迳用炙甘草汤原方，一味药不更动，只是在剂量上稍加斟酌，如甘草，桂枝，一般各用20克以上。有许多心脏病患者，曾屡更医生，中西药备尝，也曾服过炙甘草汤的加减方，均无良效，改服仲景原方后，不少病人症状竟得消失或基本缓解，有的历数载而安然无恙。于此可见“经方”之精。⑶用经方须熟悉药证方证，最好应有专门传授，并加上细心体会，其经验性及实践性极强，若没有深入领会组方原理，仅懂一些所谓功效方义，不能明确药物在处方中的具体作用，往往貌合神离，难以有确切疗效，部分医生心中没底，不知需加什么药、减什么药，加减后会发生什么样的变化，害怕加减后影响整体疗效。因此对经方不敢随意加减，这就陷入了“有方无药”的泥潭。第二，随证加减，活用经方。这是仲景自己在《伤寒杂病论》中所提倡的，如云“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。证会受到客观条件的影响，如气候变化、环境因素、生活习惯、体质强弱、心理因素等，都能左右“证”的变化， 说明证有灵活多变的特点。处方的随证加减在《伤寒杂病论》中随处可见。书中小青龙汤、理中丸、小柴胡汤方下的药物加减是不厌其烦，面面俱到，而由桂枝汤派生出几十张方子，则是仲景通过药物及药量进行加减最为典型的事例，其灵活变通，出神入化。若要做到恰如其分的随证加减，对医生的学识水平是有很高要求的，只有深入理解掌握了《伤寒杂病论》中体现出的辨证论治的思想和组方配伍规律和方药运用技巧，才能在临床上左右逢源，触类旁通，否则就会出现随意加减的问题。随证加减一般是指在主病、主证和方中主要药物不变的情况下，针对与主证病机一致的时有时无的一些症状，也包括与主症病机不一致的或然症，改变方中的次要药物，如小青龙汤主治外寒里饮证，由于水饮之邪变动不居，常随三焦气机的升降出入，而随处为患，从而出现或渴，或利，或噎，或小便不利，或少腹满等诸多或见的症状。故而仲景在方下云“若渴，去半夏，加栝楼根三两；若噎，去麻黄，加炮附子一枚……等”。第三，合病并病，合用经方。对一些病情复杂，出现合病、并病时，可以把一个经方看成是一个单位，在此基础上方方相合治病，可以起到全面兼顾的作用。如少阳病兼太阳病，则用柴胡桂枝汤合方。第四，随意加减。有的医家基础不扎实，没有学好经方，所谓“不念思求经旨，以演其所知”，临床所据不是道听途说，就是主观想象，改传统的“随证治之”为“随意治之”，药证不明，有药无方，处方缺乏配伍的规则，组合零乱，叠床架屋，自然临床效果不好。在临床诊治过程中，即常能见到这样的情况， 即名为选用某某经方，但医者不明辨证之理，心中茫无定见，见一症，则用一药或几味药，对原方任意增损，而使原方名存实亡。更有甚者，为了获利，加减了一大堆药，喧宾夺主。如第五，经方、时方合用。张仲景为医方之祖，所创“经方”效彰功著，历经千年而不衰。时方亦是汉以后诸多医家智慧和汗水的创造结晶，其中亦不乏有上乘之方，如《千金要方》、《外台秘要》、《太平惠民和剂局方》所载的许多方子，金元时期创制的“补中益气汤”、“大补阴丸”等亦早已驰名医坛，堪与经方相媲美。经方与时方合用，在广大医者临床实践中亦十分常见，对待经方与时方的应用，应当兼收并蓄，使其古今相互补充，互相借鉴，不能相互排斥、相互对立、厚古而薄今，更不能抱有门户之见，倡新而非古。刘渡舟教授倡导经方与时方相合，认为“从临床出发，用实事求是的态度，把时方与经方进行巧妙的结合，用“古方”以补“时方”之纤弱，用“时方”以补“古方”之不全，既对经方有深刻的认识，又对时方有扎实的功夫，把古方、今方、古今接轨方成为当今的三足鼎立，这是中医药学创新的一个举措”。“古今接轨”不是标新立异，亦非哗众取宠，而是一个顺应自然发展的科学构思。
综上所述，要运用好经方，必须立足经典，尤其是加强《伤寒杂病论》的学习，重点是学习掌握其中体现的辨证论治精神、方剂配伍规律的变化和方药运用的技巧，对任意方药，信手拈来皆有良效，从而达到临证治病，无方胜有方的境界，此其所谓“运用之妙，存乎一心”。
参考文献：
[1]郑丰杰.从方证相应与方-证要素对应谈经方临床应用[J].北京中医药大学学报,2015,38(10):653-657.
[2]王乐平.仲景经方临床应用举隅[C].2014:240-242.
[3]张献,鲁美君.浅谈王琦教授经方临床应用[J].中医药学报,2016,44(3):95-96.
[4]弭仲恒.经方临床应用总结[C].2013医圣仲景南阳国际论坛暨海峡两岸中医药与太极养生文化研讨会论文集.2013:131-131.
[5]金莲,王兴华.经方临床应用举隅[J].长春中医药大学学报,2014,30(1):88-89.
[6]朱尔春,陶方泽.经方临床应用举隅[J].中国中医急症,2015,24(10):1870-1871.
论文作者:苏先华
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月下第16期
论文发表时间:2017/11/9
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