中国医科大学附属盛京医院肾内科 辽宁沈阳 110004
摘要：木村病为罕见慢性病，好发于亚洲人群，起病缓慢，表现不特异，误诊率高，主要特点是：无痛性包块、嗜酸性粒细胞增多和IgE升高，可累及肾脏等重要器官。病因主要考虑与变态反应或自身免疫异常相关，诊断主要靠病理检查，病理特点是标志性淋巴滤泡增生以及淋巴细胞聚集，治疗以手术治疗、单用激素或联合环孢素、雷公藤、他克莫司等药物治疗为主，一般预后良好，但存在演变为恶性肿瘤的可能。
关键词：木村病，嗜酸性粒细胞增多，免疫球蛋白E升高，无痛性包块
木村病是一种病因不明的罕见的良性慢性炎症性病变，主要特点为头颈部无痛性皮下包块伴局部淋巴结肿大、血液和组织中嗜酸性粒细胞增多及血清免疫球蛋白E（IgE）升高。1937 年我国学者金显宅最先发现[1],1948 年日本医生Kimura再次报道并进行了系统描述，故以Kimura命名本病[2]。木村病发病率极低，好发于亚洲人群，尤其是青年男性，木村病合并重要脏器受累多以肾脏常见，误诊率极高，本文主要就木村病进行综述，以期在临床提高对木村病的诊治水平。
一、病因
木村病的病因尚不明确，目前认为木村病可能与病毒或者寄生物的刺激激发了变态反应或自身免疫异常等免疫紊乱有关。目前认为木村病可能的发病机制是某些刺激（如病毒、寄生物等）引起了体内的免疫反应，或诱发了IgE介导的I型变态反应，导致嗜酸性粒细胞异常增多，并最终沉积在病变组织，并在变态反应过程中产生了IL-4、IL-5和IL-13等细胞因子，这些因子同时又增加了IgE和嗜酸性粒细胞的水平。木村病合并肾脏损害的病因亦不明确，可能由于IL-4、IL-5等细胞因子引起肾小球基底膜受损，因木村病主要特点是嗜酸性粒细胞增多，但是有研究发现木村病累及肾脏的患者肾间质很少出现嗜酸性粒细胞浸润，提示木村病累及肾脏的发病机制可能并非嗜酸性粒细胞直接浸润引起，其具体发病机制有待进一步研究[3-6]。
二、临床特点
（一）发病年龄
木村病好发于中青年男性，平均发病年龄35岁，多位于20~50岁，男女发病比例3.5～6.0：1。
（二）种族
多见于亚洲人群，主要位于中国、日本、印度尼西亚等东亚地区，欧美地区少有报道，并且报道多为亚裔，推测这可能是由于亚洲人群存在一致的致病基因，有学者[7]提出Kimura病可能与穿孔素基因突变有关。
三、诊断
1、临床表现
木村病的临床表现无明显特异性，一般多表现为头颈部皮下肿物，累及部位多为唾液腺、腮腺，可单发也可多发，常伴有局部浅表淋巴结肿大，无触痛，生长缓慢，可伴有皮肤瘙痒。合并肾病综合征患者可表现为双下肢水肿，少尿，体重增加等。
2、化验室指标
木村病的化验室检查主要特点是血嗜酸性粒细胞明显增多和血IgE明显升高，木村病患者通常嗜酸性粒细胞明显高于正常，部分患者可升高达90%，并伴有血清IgE明显升高。同时也可监测到IL-4、IL-5等细胞因子升高。合并肾脏受累者可出现蛋白尿，低蛋白血症，血肌酐升高等，尿常规是早期发现木村病合并肾损害的重要检查，而肾功能可及时评估肾脏受损情况[22]。
3、影像学检查
木村病的CT表现分为三型：I型影像表现为软组织结节边界清晰，密度均匀，内无液化坏死表现，增强扫描可见强化均匀；II型影像表现为软组织结节边界不清晰，密度不均匀，增强扫描多有轻中度不均匀强化，邻近组织受累，脂肪间隙模糊；III型两种表现都有。
木村病的MRI表现特点：受累腮腺组织及病灶密度较正常组织密度稍高，T1加权像多为等信号，T2加权信号不等，可为低、等或稍高信号，信号不均匀，可能与受累组织中纤维成分的含量有关。
4、病理学特点
病理检查是木村病确诊及鉴别诊断的主要手段，其病理学表现为标志性反应滤泡增生，大量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞聚集淋巴滤泡，病灶区血管增生，可形成嗜酸性微脓肿。
四、鉴别诊断
1、注意与血管样增生伴嗜酸性粒细胞增多症鉴别。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血管样增生伴嗜酸性粒细胞增多症与木村病相同点：头颈部肿块、嗜酸性粒细胞增，但其病理表现血管明显增生，血管壁厚，伴内皮细胞多形性，嗜酸性脓肿少见，而木村病病理表现增生血管壁薄，内皮细胞改变少，嗜酸性脓肿多见。该病最难以与木村病相鉴别，鉴别诊断要以病理活检为金标准[8]。
2、与IgG4相关疾病相鉴别。IgG4的表现也可以与木村病相似：淋巴结肿大，嗜酸性粒细胞升高及血清IgE升高。IgG4相关性疾病肾损害肾脏病理多表现为肾小管间质性肾炎，可出现肾功能不全及少量蛋白尿，血清IgG4明显升高，同时，在病理上可见IgG4阳性浆细胞组织浸润，形成淋巴滤泡，并常有组织增生纤维化和硬化，与木村病特点不同，可鉴别。
3、以肾病综合征为首发症状的患者，要注意有无头颈部包块、淋巴结肿大、嗜酸性粒细胞增多、IgE升高等，行组织病理检查明确诊断，与其他继发性肾病综合征相鉴别。
五、治疗
目前尚无本病的规范治疗方案，治疗的目标主要为控制病情，减少复发、治疗并发症。国内外文献报道主要治疗方式包括：手术切除、激素免疫治疗等。
对于单一包块、病变局限的患者，建议手术切除，可以行病理明确诊断，但术后复发较常见，对于复发的患者，局部复发可再行手术治疗或者放疗，病变范围较大或者合并肾损害的患者，则建议药物治疗。
糖皮质激素是治疗本病的一线用药，一般起效较迅速，可使皮下肿物迅速减小，嗜酸性粒细胞降低，可单独使用，随着激素的减量，病情容易出现复发，对于病情复发以及合并肾脏损害的患者，建议糖皮质激素联合雷公藤多苷、环孢素、他克莫司等药物，联合用药有利于减少复发。
环孢素是治疗木村病及其肾损害最常见的免疫抑制剂之一，其机制可能为环孢素抑制IL-2产生，减少了T淋巴细胞的增殖，起到抑制免疫反应的效果。但在临床应用中应注意其头痛、眩晕等副作用[9]。
他克莫司在治疗木村病的疗效及安全性需进一步评价，目前有报道]糖皮质激素治疗后复发的木村病患者，应用他克莫司后双侧肿大的唾液腺缩小，未复发，提示他克莫司在木村病的治疗中有着很好的疗效。他克莫司不仅能通过阻断T细胞的转录发挥强大的免疫抑制作用，还能改变肾小球滤过屏障的通透性，从而降低尿蛋白[10]。因此，他克莫司的疗效可能会优于环孢素，目前尚需大量临床试验证明。
六、预后
目前认为木村病一般进展缓慢,是良性病变，病程一般比较长，易复发，但不影响长期生存。少数木村病还可能转变成淋巴系统肿瘤，但其相关性仍需进一步研究。其预后不良因素可能与肿物边界清晰情况、病程时间、累及器官程度、以及Ki-67等指标的表达情况相关。
参考文献：
[1]Kim HT, Szeto C. Eosinophilic hyperplastic lymphogranuloma,comparison with mikulicz disease [J]. Chin Med J, 1937, 23 (5): 699-700.
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[10]Jung J, Han JH, Park SY. Kimura's disease as a solitary intrapulmonary lymphadenopathy. Eur J Cardiothorac Surg. 2015, 10: 417.
通讯作者：张蓓茹，中国医科大学附属盛京医院。
论文作者:赵自霞1,张蓓茹通讯作者
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/16
标签：木村论文; 粒细胞论文; 酸性论文; 病理论文; 肾脏论文; 组织论文; 患者论文; 《中国误诊学杂志》2018年第13期论文;