甘肃省靖远县人民医院 重症医学科 甘肃白银 730600
摘要：目的：观察手术治疗用于急性重症胆管炎合并肝硬化患者的实际疗效，探讨此类患者不同治疗方案的选择及临床应用价值。方法：选择2010年1月至2016年12月我院收治的46例急性重症胆管炎合并肝硬化患者，按照治疗方案分为接受手术治疗的观察组（n=24）及接受非手术治疗的对照组（n=22），回顾性分析其临床病历，对治疗过程中出现的不同风险因素进行总结，比较不同治疗方案的治疗成功率。结果：本次研究中，观察组20例救治成功，4例死亡，死亡率16.7%（4/24），对照组11例救治成功，11例死亡，死亡率50.0%（11/22），两组患者救治成功率组间差异具有统计学意义（p<0.05），患者死亡原因均为严重并发症，包括出血、肝性脑病、肝肾综合征、以及多器官功能衰竭。结论：手术治疗用于急性重症胆管炎合并肝硬化的临床治疗，具有比非手术治疗更好的疗效，具有较高的临床应用价值，对于此类患者的治疗，重点在于控制严重并发症。
关键词：手术治疗；急性重症胆管炎；肝硬化
急性重症胆管炎合并肝硬化是普外科严重急腹症之一，其具有进展迅速、病情凶险、症状复杂、并发症多、死亡率高等特点，其救治较为困难。尽管此类患者临床上并不十分常见，但因其治疗难度高、死亡风险大、对整体医疗质量仍有一定的影响。针对此类患者进行研究，选择有效可行的治疗方案，对提升普外科整体医疗质量具有重要的意义。本次研究回顾性选择46例急性重症胆管炎合并肝硬化患者，比较手术治疗及非手术治疗方案的实际疗效，同时分析死亡病例的风险因素及死亡原因，旨在为今后的临床工作提供参考依据，取得了一定的成果，现将结果及经验报道如下。
1.资料及方法
1. 1一般资料
本次研究选择2010年1月至2016年12月我院收治的46例急性重症胆管炎合并肝硬化患者，按照治疗方案分为接受手术治疗的观察组24例及接受非手术治疗的对照组22例。其中观察组男性13例，女性9例，年龄32～73岁，送医时间6～72h；对照组男性11例，女性11例，年龄30～74岁，送医时间6～64h。两组患者性别、年龄及送医时间经统计学分析，组间差异无统计学意义（p>0.05），具体如下表。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：（1）年龄>14岁；（2）符合诊断标准；（3）患者或监护人对用药方案知情同意。排除标准：（1）复发病例；（2）中途转院；（3）合并其他系统性或全身性疾病；（4）严重心肾功能不全。
1.3 治疗方案及观察指标
观察组及对照组均接受补液扩容、升压、护肝、降血氨、输注白蛋白等支持治疗。其中观察组均于血压回升后接受手术治疗，采用T管引流、胆总管切开取石等；对照组接受非手术保守治疗，主要包括：（1）抗菌抗休克治疗；（2）利胆解痉治疗；（3）纠正水电解质平衡紊乱；（4）防治多器官功能衰竭。
1.4 统计学方法
本次研究全部资料采用SPSS 13.0 for windows统计软件进行统计学处理，计数数据组间比较采用四格表卡方检验，计量数据组间比较采用t检验，以p<0.05作为组间存在统计学差异的依据。
2. 结果
本次研究中，观察组20例救治成功，4例死亡，死亡率16.7%（4/24），对照组11例救治成功，11例死亡，死亡率50.0%（11/22），两组患者救治成功率组间差异具有统计学意义（p<0.05），具体如下表。患者死亡原因为出血（2例）、肝性脑病（4例）、肝肾综合征（3例）、以及多器官功能衰竭（2例）。
3. 讨论
目前，急性重症胆管炎合并肝硬化的病死率仍然居高不下，这是因为此类患者常发生严重并发症，主要包括原发病相关并发症及围手术期并发症两大类。此类患者肝功能严重受损，极易发生细菌感染，进而发生中毒性休克及致死性的多器官功能衰竭[1]。此外，此类患者受肝硬化影响，各器官功能储备降低，应激能力低下，极易发生切口不愈、大出血、失血性休克、肝昏迷、吻合口瘘等，使得死亡风险进一步升高[2，3]。
本次研究中，我们的主要体会如下：（1）急性重症胆管炎合并肝硬化患者一旦确诊，在无明显手术禁忌征的前提下应尽早接受手术治疗；（2）此类患者若处于肝硬化代偿期，则救治成功率较高；（3）在进行术前准备的过程中应积极抗感染抗休克治疗，避免肝细胞进一步受损，影响手术治疗效果；（4）手术过程中应积极控制出血，因此手术时间不宜过长；（5）由于炎性充血及门静脉高压的影响，此类患者胆管壁上血管丛变粗，术中有破裂出血的风险，若其破裂出血或出于手术需要必须离断，则应双重缝扎，避免出血或诱发肝性脑病；（6）此类患者应尽量不使用糖皮质激素，因其全身炎症反应及中毒症状与肝功能损害有关，而糖皮质激素会进一步加重肝功能损害，甚至诱发消化道出血。本组46例患者，其中接受手术治疗的观察组救治成功率显著高于接受非手术保守治疗的对照组，组间差异具有统计学意义，这一结果也提示此类患者应在确诊后尽早接受手术治疗。
综上所述，手术治疗用于急性重症胆管炎合并肝硬化的临床治疗，具有比非手术治疗更好的疗效，具有较高的临床应用价值，值得临床推广应用。对于此类患者的治疗，降低病死率的重点在于控制肝性脑病、多器官功能衰竭等严重并发症。
参考文献：
[1]李荣霖，张大鹏，钟玉川等.急性重症胆管炎患者手术前后血清炎性因子的变化及意义[J].中国实验诊断学，2015，（10）：1705-1707.
[2]尹佳欢，王利，吴磊等.急性重症胆管炎54例外科治疗体会[J].临床误诊误治，2015，（3）：64-67.
[3]范志勇，李晖，孙中杰等.损伤控制在重症胆管炎合并多脏器功能不全治疗中的应用[J].实用医学杂志，2016，32（7）：1139-1141.
论文作者:高彦卓
论文发表刊物:《健康世界》2017年第9期
论文发表时间:2017/7/26
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