护理文件书写常见问题及质量改进论文_刘晓慧

护理文件书写常见问题及质量改进论文_刘晓慧

苏州科技城医院 刘晓慧【摘要】 目的:通过对护理文件书写的督查,分析其存在的问题及原因提出解决问题的方法。方法:科室每天的夜班对前一天科室每位患者的护理记录进行质量控制,发现问题及时反馈到个人,护士长liu及科室护理文件书写质控人员对每个出院病人病历进行质量控制,保证出院病历的质量问题。结果:发现问题及时反馈和改正,并对出院病历发现的问题进行总结,每月科会上对总结问题科室所有护理人员一起学习和讨论,逐渐提高护理文件书写质量。结论:通过分析查找护理文件书写中存在的问题,规范护理文件书写,加强护士的责任心,认识护理文件的重要性,不断提高护理文件书写水平。

【关键词】护理文件;常见问题;对策

[中图分类号]R47 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-(2019)-01-YS

护理文件书写是护士日常工作的一项重要组成部分,它是患者的入院宣教、健康评估、护理活动、病情动态观察和医疗相关措施的原始文字记载,是护士收集患者资料、观察和评价护理过程的记录,护理文件是病人病历重要组成部分,是医疗护理活动的法律依据,其书写的基本要求是:客观、真实、准确、及时、完整、规范。加强医院护理文件管理,对于患者了解病情及患者出院后复印等手续有重要作用[1]。为提高我科护理文件书写质量,现对我科2016年10月至2017年12月1430份出院病历的护理文件书写常见问题进行梳理,并对常见问题提出对策,总结如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取我科2016年10份至2017年12月1430份出院病历。

1.2方法 护士长和科室护理文件书写质控成员对每个出院病历进行质量控制,并每月进行质控汇总和学习,在质控中常见问题进行总结。

2 护理文件书写常见问题

2.1 体温单常见问题:患者入院体温、脉搏、血压漏登记;患者灌肠后大便记录错误;患者24h出入量统计未登记在体温单上或统计错误;体温39.0℃及以上者未能每4h连续记录体温脉搏24h;物理降温未记录降温后体温;皮试结果未能登记体温单;病人护理记录记录有房颤,但体温单从未绘制脉搏短绌。

2.2医嘱单存在问题:临时医嘱有未执行签字现象,不知道医嘱是否执行;医嘱执行后代签字现象,有问题无法责任到人;医嘱错误护士盲目执行;保留导尿管、引流管路已拔除但长期医嘱过几天还未停医嘱;患者既往有高血压、糖尿病病史,医生不能正确开饮食医嘱,未开长期监测血压、血糖医嘱。

2.3护理记录单常见问题:患者过敏史既往史未记录或记录不全;护理记录时间与对应医嘱执行时间不统一;患者带有管路,不能对管路通畅情况、引流液颜色、引流液性状正确评估,管路不能做到班班记录评估,患者拔出导尿管后解小便情况未进行评估;患者术后疼痛评分未记录;患者病情记录缺乏动态性;护士不能对病情进行正确的表达,且患者接受一段时间的治疗后,护士不能对病情进行反馈,从而无法了解患者治疗或护理后的康复情况;护理文件书写缺乏及时性和真实性:护士因工作量大,危重病人管理时无法进行及时的观察和记录,补记护理记录时护士则根据前面的病情和生命体征情况进行估计,危重患者的神志、瞳孔、皮肤情况完全按前面的护理记录复制黏贴,并未对患者情况进行真实评估。护理文件存在主观判断;缺乏完整性:护理人员工作中经常做了很多,而文件书写书写很少,无法体现患者的治疗经过;缺乏统一性:护理人员经常按自己的意愿随性进行护理文件书写,入院的健康评估与既往史与医生不统一,出现前后不一的情况;护理记录存在错字、漏字;护理记录不能正确使用专业术语;病人带压疮入院,无压疮部位、面积、分期的描述,或描述不准确;患者4天未解大便,护士无及时评估,并进行干预;Q4h血压未按时间和频次进行记录。

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3 原因分析

护理人员的业务水平参差不齐;科室年轻护士较多,病情观察不严密,对护理文件书写缺乏经验;医护之间缺乏沟通;护士责任心不强;护士书写不认真,检查不仔细;护士长督查不到位;护理人员不足,工作量大,护理文件书写容易遗漏;护士法律意识淡薄,无自我保护意识;护士工作态度不够严谨,对护理文件重要性缺乏认识。

4对策分析

4.1加强专科知识培训,提高护理人员观察病情的能力,尤其关注对年轻护士的培训,对其进行理论和操作知识培训的同时,进行护理文件书写知识的培训,单独上班后,对所管患者的护理文件书写需要年资高的护士进行指导和质量把关,对出现的错误和遗漏的书写及时指出和更正,这样既保证了护理文件书写的质量,又加深了年轻护士的工作体验。

4.2医院需要制定护理文件的统一书写格式和规范书写内容,制定标准,有标准大家才能更好执行,建立完善的护理文件书写标准能够有效减少护理人员的工作负担,不然,对待同一个问题,每个人对待问题都有不同的理解和想法,全部按自己的想法来写,会写出截然不同的护理记录,护理部和护士长应加强检查指导,进行督促、考核,同时建立有效的监督质控人员。

4.3加强医护人员之间交流,避免医护记录不符,医生和护士的护理记录出现时间、内容不一致或者自向矛盾时容易护理记录的真实性产生怀疑。所以这就要求护士在进行记录和核对的过程中,一旦发现出现记录与实际不符的情况,要在第一时间询问医师,这样既可以避免医患之间出现矛盾,也可以保障医院的快速稳定发展[2]。同时加强护士与患者之间的交流,多关注患者的主诉,才能写出患者客观的病情,护理文件书写才更具有真实性。

4.4加强人力资源的科学配置,对于比较忙的科室或者工作时间段,进行有效弹性排班,避免因工作量过大或工作过度劳累而使工作质量下降,护理工作质量永远是第一位,要保证患者的治疗质量,防止因忙而出现的医疗事故,对患者负责,保证患者的安全,对于医院的长远发展有着促进作用。

4.5加强工作人员的法律知识的学习,提高自我保护意识。在护理过程中,护士应该对所涉及的相关知识进行及时的学习。并对以往因护理文件书写所引起的医疗纠纷实例进行举例说明,让护士有更深刻的理解和体会,能够认识护理文件书写的重要性,学会运用法律武器来维护自己的权益。要让护士明白,护理文件不单单是一份简单的文字记录,护士记录的每一个文字都代表着法律效力,所以,护理文件的书写必须保证质量保证内容的真实性,只有这样,才可以让患者的自身权益得到最大保障[3]。

结论

护理文件书写是具有法律效应的重要举证依据,如果书写不当,在举证倒置时就会处于被动地位,随着患者对自我保护意识逐渐增强,医疗纠纷呈逐年上升趋势[4],所以提高护理文件书写质量已刻不容缓,它对于护士的自身利益和医院的良好发展都有着不可忽视的作用。加强人员的培训,提高护理人员的专业素质,重视在教育的有效性;加强对人力资源的科学管理;加强护理人员与患者之间的联系,做好记录工作;规范护理文件的书写格式[5]。

[1]段承芝。浅谈在书写护理文件中遇到的常见问题及对策[J]求医问药,2013,1(11)4-4。

[2]{马英梅,赵爱娟。浅谈如何提高护理文件的书写质量[J]医学信息,2015,9,(28)8-8。

[3]徐艳萍 加强基层医院护理文件书写与质量的重要性[J]中国保健营养(上旬),2014,24(2):99。

[4]莫红平、蔡敏、王倩 护理文件书写的潜在法律问题及对策[J],继续医学教育2014.10(28)113-114。

[5]殷悦美,护理文件书写中常见问题原因分析及对策[J],中外女性健康研究,2016.(9)132-134

论文作者:刘晓慧

论文发表刊物:《大众医学》2019年1期

论文发表时间:2019/5/13

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