中南大学湘雅二医院心血管外科二病区 湖南 长沙 410000
【摘 要】目的 探讨机械辅助排痰法在体外循环术后预防和治疗肺部感染的应用效果。方法2015年10月至2016年4月我科成人病区行心脏瓣膜手术（单纯瓣膜置换，不合并其他手术类型）患者为研究对象。选取84例术前无通气功能障碍、无肺部感染患者作为预防组，随机分为A组（机械排痰）和B组（手工拍背）各42例；选取84例肺部感染患者作为治疗组，随机分为C组（机械排痰）和D组（手工拍背）各42例。预防两组辅助3天、治疗组两辅助7天后观察患者呼吸频率，心率，血氧饱和度、氧分压和治疗效果等临床数据。结果 预防组在物理辅助排痰3天后结果显示A组和B组在呼吸频率、心率有统计学意义（P＜0.05），而在血样饱和度、氧分压及治疗效果方面两组未有明显差异；治疗组在物理辅助排痰7天后结果显示C组在改善呼吸频率、血样饱和度、氧分压、治疗效果等方面优于D组（P＜0.05），在降低心率方面两组未有明显差异。结论 机械辅助排痰法是一种安全、有效的排痰方法，较人工拍背排痰法能更好改善患者深部痰液潴留，减少了细菌感染的可能，值得在临床上推广应用。
【关键词】机械辅助排痰；手工拍背；体外循环；肺部感染
Application of Chest Mechanical vibration Physiotherapy in Prevention and Treatment of Post-Cardiac Pulmonary Infections
Zhou lin
(Department of Cardiac Surgery，Xiangya NO.2 Hospital of Central South University, Changsha 410000, China)
【Abstract】Objective To explore the effect of chest mechanical vibration physiotherapy in prevention and treatment of post-cardiac pulmonary infections. Methods Altogether 84 patients as prevention group who had no ventilation dysfunction and pulmonary infection preoperative were randomly and evenly divided into two groups:A sub group (mechanical vibration) and B sub group (conventional percussive). Altogether 84 patients as treatment group who had pulmonary infection postperative were randomly and evenly divided into two groups:C sub group (mechanical vibration) and D sub group (conventional percussive). All patients who had been treated with cardiac operation in hospital from October 2015 to April 2016 were research subjects. Respiratory rate、heart rate、partial pressure of oxygen、oxygen saturation、therapeutic effect after physiotherapy were observed in both groups. Results Sub group A and sub group B in RR、HR was statistically significant (P<0.05), while in partial pressure of oxygen、oxygen saturation、therapeutic effect was no significant difference between the two groups after physiotherapy. Respiratory rate、partial pressure of oxygen、oxygen saturation、therapeutic effect in sub group C were superior to those of sub group D(P<0.05)，in terms of reducing heart rate.Conclusion Application of mechanical vibration physiotherapy to post-cardiac patients could serve as a safe and effective method of expectoration.It can better improve deep sputum retention than the conventional percussive physiotherapy, reducing the possibility of bacterial infection,and is worthy of clinical application.
【Kye words】mechanical vibration physiotherapy; conventional percussive physiotherapy;post- cardiac surgery;pulmonary infections
【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-09-098-03
随着社会人口老龄化，瓣膜退行性病变患者逐年增加，需外科进行瓣膜置换的患者也逐渐增多。然而全麻开胸手术对肺功能存在不同程度影响，且经过体外循环（Cardiopulmonary bypass，CPB）会加重肺功能损害，患者术后切口疼痛，咳痰无力，呼吸肌群运动减弱，呼吸道分泌物增加等原因，使得肺部感染，肺不张等呼吸系统疾病成为心脏瓣膜手术术后最为常见的并发症[1]，其发生率占到13%~25%[2]。因此，加强患者术后呼吸道管理，减少肺部并发症成为提高心脏手术质量的关键。目前常用的物理辅助排痰方法包括传统的人工扣背排痰法和震动排痰机震动拍背法。本文就这两种排痰法用于预防和治疗CPB术后肺部感染的效果进行效果分析。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年10月至2016年4月我科成人病区行心脏瓣膜手术（单纯瓣膜置换，不合并其他手术类型）患者为研究对象，排除以下情况：皮肤及皮下感染，切口、胸骨愈合不良，出血性疾病或凝血功能异常，活动性肺结核、肺栓塞、肺脓肿，神经系统功能障碍无咳嗽反射，严重心律失常、不稳定心绞痛、急性心梗等体外循环禁忌症和不能耐受振动的患者。其中选取84例术前经肺功能检测无阻塞性通气障碍、既往有或无慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等肺部疾病疾病术前患者作为预防组，其中男性31例，女性53例；年龄46~71岁，平均年龄（59.6±9.1）岁。随机分为预防A组（机械排痰组）和预防B组（手工拍背组）各42例。两组在性别年龄、既往慢性阻塞性肺疾病史数量、入院时PO2、SpO2、PCO2均无明显差异（见表1）。选取84例手术术后出现咳嗽、咳痰、且经肺部体征、血象、胸片或肺部CT提示肺部感染的患者作为治疗组，其中男性44例，女性40例，年龄50~72岁，平均年龄（60.1±8.9）岁。随机分为治疗组C组（机械排痰组）和治疗D组（手工拍背组）各42例。两组在性别、年龄、手术时间、阻塞性肺疾病合并肺部感染数量、支气管扩张合并肺部感染数量、诊断为肺部感染时PO2、SpO2、PCO2均无明显差异(见表2)。
PCO253.1±7.652.2±7.60.364＞0.005
1.2治疗措施
所有患者术后均予常规治疗：①补充足够营养，维持水盐代谢平衡；②完善基本护理工作，定时翻身（2h/次）；③低流量口罩雾化吸入，湿化气道；④支持根据痰培养选择适合的抗生素抗感染治疗；⑤祛痰药物治疗；⑥对咳痰效果欠佳，肺部感染患者可予吸痰管吸痰，必要时行纤支镜冲洗吸引。
预防两组（A组和B组）术后脱离呼吸机当天即采用人工拍背或机械排痰促进痰液排出。治疗两组（C组和D组）术后常用予人工拍背法排痰，当肺部体征、血象、胸片或肺部CT诊断肺部感染后C组采用机械排痰法排痰，D组继予人工拍背法促进痰液排出。
1.2.1 人工拍背 雾化吸入后，根据患者病情、耐受程度选择体位，一般取坐位或侧卧位，操作者双手指并拢成杯状，掌指关节屈曲成120°，指腹与大小鱼际肌与患者体表接触，用手腕力量，从肺底自下而上，由外向内，避开脊柱、肝区、肾脏、心前区[3]。叩击力度以患者能耐受为度，叩击频率40-50次/分钟，治疗时间每次10-15分钟，2-3次/天，并边拍背边鼓励患者咳嗽。
1.2.2 机械排痰 雾化吸入后，根据患者病情、耐受程度选择体位，一般取坐位或侧卧位，采用FLT振动排痰机（PTJ-767A，淄博芙莱特医疗设备有限公司）进行振动排痰，选择自动模式，操作者根据患者耐受程度选择合适叩击头，将叩击头在患者身体表面缓慢移动，顺序为先右侧再左侧，每测均外向内，自下而上，避开脊柱区，覆盖整个肺野，并在肺部渗出及感染部位加长叩击时间，治疗时间每次10-15分钟，2-3次/天，叩击过程中鼓励患者咳嗽。
1.3 观察指标 预防组辅助3天、治疗组辅助7天后观察患者呼吸，心率，血氧饱和度、氧分压和治疗效果等临床数据，比较机械排痰和人工拍背两种排痰方法在预防和治疗肺部感染患者的排痰效果。根据临床表现、体征和胸片结果判断临床效果。有效设定为：无或偶有咳嗽，呼吸音基本正常，胸片肺纹理清晰或稍增粗；无效设定为：有咳嗽，听诊肺部有痰鸣音，胸片显示肺部纹理粗或有小斑片影。
1.4 统计方法 利用统计学软件SPSS 21对患者各项临床数据及不同治疗方法后恢复情况进行统计分析，绝对变量以频率和百分数形式表现，连续变量以平均数±标准差来表现。T检验和卡方检验用于分别分析连续和绝对变量。任何小于0.05的P值被看做有统计学意义。
2 结果
2.1 预防组术后3天患者临床数据在表3中呈现。其中A组和B组在呼吸频率、心率有统计学意义（P＜0.05），而在血样饱和度、氧分压及治疗效果未有明显差异。
2.2 治疗组治疗7天后患者临床数据在表4中呈现。其中C组在呼吸频率、血样饱和度、氧分压、治疗效果等指标改善情况优于D组（P＜0.05），在心率方面两组未有明显差异。
RR，呼吸频率；HR，心率
3 讨论
咳嗽是人体的一种保护性反射运动，通过咳嗽能有效清除呼吸道内的分泌物和异物。当呼吸道发生感染时，会是支气管发生炎性水肿，致使管壁变厚、官腔变细，同时会增加痰液分泌及细菌繁殖，造成或加重肺部感染情况，因此，协助患者将肺组织深部痰液排出体外是改善呼吸功能、预防和控制肺部感染的有效措施。
CPB是心脏瓣膜手术重要的技术支撑。然而CPB可激活全身炎性反应，刺激机体产生一定数量蛋白水解酶和氧化化学物，从而破坏肺组织的超微结构导致肺损伤。同时，全麻开胸手术对肺功能造成影响，使呼吸道分泌物增加，加之患者术后切口疼痛、咳嗽无力，呼吸机的使用对呼吸肌群运动功能的影响，使得肺部感染，肺不张等呼吸系统疾病成为CPB术后最为常见的并发症。
物理排痰是临床中最常用的非侵入性辅助排痰措施。传统人工拍背是通过人工叩背时气流振动和咳嗽反射将肺泡内或细支气管内痰液落入气管后被咳出[4]。而在临床护理工作中，人工拍背措施存在弊端。首先，操作手法可能因护理人员差别造成疗效差异；其次，受叩背力度和操作者工作强度及工作标准等诸多客观因素的制约，其治疗效果亦受到影响[5]；再次，长时间体力消耗易使护理人员出现疲劳感，患者也因叩击力度差异、体位变换等原因造成医从性降低。
本研究中，对于肺部感染患者采用机械排痰辅助治疗后，C组（机械排痰）在呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO2）、氧分压（PaO2）治疗效果等方面明显优于D组（人工拍背）（P＜0.05），表明对于术后出现肺部感染患者，机械辅助排痰较人工拍背排痰法具有更好的排痰效果，促进肺部炎症吸收，改善呼吸功能。机械排痰机是根据临床胸部物理低频振荡原理设计，其中垂直方向可穿透皮肤层、肌肉、组织和体液，促使呼吸道粘膜表面粘液和代谢物松动的液化；水平方向产生定力促使粘液按照特定方向（细支气管→支气管→气管）排出，再通过咳嗽排除体外[6]。与传统人工拍背相比，机械辅助排痰法可设定叩击的力度、频率，具有使用方便、省时、省力等特点，减少了护理人员的劳动强度，增加患者舒适度，能更好的清除肺部深部痰液，减少抗生素使用，降低医疗费用。但也有研究发现，与人工拍背相比，患者对机械振动排痰的依从性较差，这可能与患者对机械不适应和紧张恐惧心理有关[7]，本研究中，在机械排痰过程中护理人员均与患者进行详细沟通，故未有患者出现排斥机械排痰。
从本研究结果来看，机械排痰法在预防术后肺部感染、改善痰液潴留上并没有明显的优于传统的人工拍背法，这可能是因为术后发生肺部感染是诸多因素造成的：包括手术术中损伤或刺激肺门、支气管、胸膜、膈肌，压迫肺组织，这些均会反射性地引起呼吸道分泌物增加；CPB时间延长导致全身炎性反应及肺组织缺血-再灌注损伤；加重患者术后易出现肺部感染；麻醉药物的残留和镇痛剂的使用引起呼吸中枢抑制，使肺总顺应性下降，肺有效弥散面积减少；术后患者对切口疼痛耐受程度、依从性程度及胸带包扎过紧使胸廓活动受限[4; 8]。
4 结论
机械辅助排痰法是一种安全、有效的排痰方法，较人工拍背排痰法能更好改善患者深部痰液潴留，减少了细菌感染的可能，能缩短患者住院时间，降低医疗成本，且在治疗疾病的同时，增加患者的舒适度，体现出对患者的人文关怀，同时可减轻护士的劳动强度，值得在临床上推广应用。
参考文献
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论文作者:周林
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第9期
论文发表时间:2016/9/30
标签：肺部论文; 患者论文; 术后论文; 机械论文; 氧分压论文; 呼吸论文; 瓣膜论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第9期论文;