杭州市第三人民医院ICU 浙江杭州 310009
摘要：目的：探讨在脉搏指示连续心排血量（PICCO）监测下对感染性休克患者进行早期液体复苏的效果，总结护理体会。方法：选取杭州市第三人民医院2015 年1月至2016年12月期间收治的82例感染性休克患者作为研究对象。按照随机数字表法将其分为PICCO组32例和常规组50例。为 PICCO 组患者放置 PICCO 导管，根据所测得的患者胸腔内血容量指数（ITBVI）指导液体复苏，根据患者血管外肺水情况选择液体，使用利尿剂。为常规组患者按常规EDGT集束化方案进行液体复苏。观察两组患者的APACHE评分、血清降钙素原（PCT）的水平、乳酸清除率、复苏液体量的变化、机械通气的时间、入住ICU的时间肺水肿的发生例数。结果：经过治疗后，两组患者的APACHE II评分均有所下降，且PICCO组患者下降的幅度大于常规组患者，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的氧合指数和MAP逐渐升高；两组患者的血PCT值逐渐下降，72个小时后下降幅度更加明显，与治疗前相比，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的CVP值在6个小时后均有所升高，与治疗前相比，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；PICCO组患者的乳酸清除率明显高于常规组患者，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；PICCO 组患者在24个小时后复苏液体量明显少于常规组患者，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；PICCO 组患者机械通气的时间、入住ICU的时间、肺水肿的发生例数均优于常规组患者，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。结论：在 PICCO 监测下对感染性休克患者进行早期液体复苏更为准确和有效，可减少患者出现肺水肿的情况，缩短其机械通气的时间和入住 ICU 的时间。此疗法值得在临床上推广应用。
关键词：感染性休克；脉搏指示连续心排血量；疗效；护理
感染性休克是导致危重症患者死亡的主要病症之一[1]。感染性休克会造成患者血流动力学不稳定，损害其心血管功能，严重者会出现难治性低血压和心血管功能衰竭，进而导致其死亡[2-3]。该病患者需要充足的复苏液体来保证其机体的体液循环量。但过量的液体负荷会导致患者多个脏器出现水肿的情况，甚至导致患者死亡[4]。加强监测感染性休克患者的血流动力学指标，对降低患者的死亡率有重要的意义。PICCO 监测仪可根据经肺热稀释法和脉搏轮廓分析技术监测患者的心指数（CI）、全心舒张患者的末期容积（GEDV）、血管外肺水指数（EVLWI）等指标，结合患者的中心静脉压（CVP）及尿量，指导医生对感染性休克患者进行液体复苏[5]。为探讨在 PICCO监测下对感染性休克患者进行早期液体复苏的效果，我院对2015年1月至2016年12月期间收治的82例感染性休克患者使用两种不同的方式进行了液体复苏，对其中32例患者在PICCO监测下进行了液体复苏，现将实验结果报告如下：
1资料与方法
1．1一般资料
本文的研究对象为我院ICU2015年1月至2016年12月期间收治的82例感染性休克患者。这些患者有可疑或明确的感染症状，具有两种或两种以上SIRS表现，其病情经相关检查均被确诊为感染性休克[6]。两组患者的性别、年龄、疾病严重程度等一般资料相比无统计学差异，具有可比性，具体见表1。
1．2治疗方法
为PICCO组患者在锁骨下或颈内置入深静脉导管及PICCO管，连接PICCO监测仪（德国PULSION公司生产）。根据患者的胸腔内血容量指数（ITBVI）进行液体复苏，使ITBVI达到850～1000 mL/m。根据患者左心室收缩力指数（dPmax）和每搏量指数（SVI）等指标使用多巴酚丁胺调节其心功能。根据 ITBVI 为患者使用去甲肾上腺素，保持MAP＞ 65 mmHg。根据患者血管外肺水（EVLW）情况，选择复苏液体，使用利尿剂。参照感染性休克集束化治疗方法为常规组患者进行液体复苏。为患者使用血管活性药物、抗菌药物，进行氧疗（吸氧、使用有创或无创呼吸机辅助其呼吸），使患者于6 h内达到集束化治疗的目标。若液体复苏后患者的CVP为8～12mmHg，而ScvO2或SvO2仍未达到0.70，需为其输注浓缩红细胞，使红细胞的比容达到0.30以上。
1．3观察指标
在进行治疗前、治疗 6 个小时、治疗 24 个小时、治疗 72 个小时测定患者的急性生理学与慢性健康状况评分系统 II（APACHE）评分、CVP、MAP、氧合指数、降钙素原（PCT）、乳酸清除率、复苏液体量。记录患者机械通气的时间、入住 ICU 的时间、肺水肿发生例数、治疗一周后的死亡例数。
1．4统计学方法
本次研究的数据均采用统计学软件 SPSS17.0 进行处理，计量资料采用均数 ±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2 检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2结果
2．1两组患者治疗前后各项检测指标对比
经过治疗后，两组患者的 APACHE II 评分均有所下降，且PICCO 组患者下降的幅度大于常规组患者，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的氧合指数和MAP逐渐升高；两组患者的血PCT值逐渐下降，72 个小时后下降幅度更加明显，与治疗前相比，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的CVP值在6个小时后均有所升高，与治疗前相比，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；PICCO组患者的乳酸清除率明显高于常规组患者，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；PICCO组患者在24个小时后复苏液体量明显少于常规组患者，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。详细情况见表2。
2．2两组患者机械通气的时间、入住 ICU 的时间、肺水肿发生例数、治疗一周后的死亡例数
经过治疗后，PICCO组患者机械通气的时间、入住 ICU 的时间、肺水肿的发生例数均优于常规组患者，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；。详细情况见表3。
3PICCO监测护理体会
3．1 PICCO的校正 为了保持脉波轮廓分析对病人状况有更准确的监测，每8h用热稀释测定一次CO校正。首先减少体位、输液、抽血等因素的干扰，将换能器平腋中线第四肋，输入CVP数值后。将AP调0，经中心静脉导管快速注入3次冰盐水10m1），仪器取3次热稀释CO的平均值作为PICCO的校正常数。注入中心静脉的盐水量是根据患者的体重和胸腔内液体量以及测量提示进行选择，一般为l0-15 ml，4 s内匀速注入，注射完成之后要关闭装有注射液的注射器的旋阀，等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者导管。校正首次测舒之前需暂停中心静脉输液30s以上。
3．2PICCO波形监测 PICCO监测的准确性除了校正外，很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。如果动脉波形探测上有误。就会造成波形分析错误。导致治疗上偏差。当患者病情发生变化，出现下列情况：心律失常、主动脉瘤、大动脉炎、动脉狭窄、肢体有栓塞及应用IABP时，都会导致特殊的动脉波形或波形改变而使CCO不准。发现异常应及时做好记录并通知医生做相应处理。这就要求ICU护士必须对动脉压力波形密切监护，排除可能影响测定数据的因素。
3．3防止空气进入测压系统 动脉压力监测管路中有气泡，将使曲线出现阻尼，影响CCO测定的准确性。在测压、取血、调试零点等操作过程中，要严防进入空气而造成动脉内出现气栓，如发现异常波形应迅速抽出。
3．4保证PICCO测量值的准确性，并做好记录患者保持平卧位，置管侧肢体避免弯曲，利于导管通畅。每次测压前调整零点，中心静脉压力感应器在调整零点时置于腋中线第四肋问或右心房水平，因为咳嗽、呕吐、躁动和体位变化均会影响测压值的准确，所以应在患者安静15min后再进行测压。在应用热稀释法测定心排血量时，注入低温盐水要快速均匀（<4 s），量要准确，并重复测定3次，取均值以避免误差。
3．5密切观察并记录患者的生命体征，神志变化严密观察CVP和PICCO的测量结果，根据监测结果，运用晶体、胶体和利尿剂进行液体管理。运用血管活性药物调整心功能。严格记录24 h出入量，特别是尿量的变化，尿量是反映肾脏灌流及全身容量是否足够的敏感指标。
3．6心理护理 ICU护理人员应充分认识PICCO的重要性和置管可能发生的不良反应并重视宣教工作。ICU患者身上的引流管道及输液管道众多，患者及家属往往显得既紧张又无所适从。因此置管前应告知置管的优点。目的和注意事项，减少患者的恐惧感。
PICCO监测可获得连续、动态、更准确的血流动力学监测数据，对重症患者具有重要临床价值．有助于早期诊断啼水肿、定量评估肺水肿的程度。也是指导休克患者用药和补液的重要途径之一。对于正确测量PICCO数值和预防并发症，护理工作尤为重要。护理人员不仅要有高度的责任感，和充分认识到PICCO监测的重要性及一些可能发生的并发症，认真细致护理，尽可能避免留置管期问的一些不良反应。
参考文献：
[1]Angus DC，Linde-Zwirble WT，Lidicker J，et al．Epidemi ology of severe sepsis in the United States：analysis of incidence，outcome，and associated costs of care[J]．
[2]Crit Care Med，2001，29（7）：1303-1310．
[3]Levy RJ，Deutschman CS.Evaluating myocardial depressi on in sepsis[J].Shock，2004，22（1）：1-10．
[4]Rabuel C，Mebazaa A.Septic shock：A heart story since the 1960s[J].Intensive Care Med，2006，32（6）：799-807．
[5]Trof RJ，Beishuizen A，Cornet AD，et al.Volume-limited v ersus pressure-limited hemodyna- mic management in se ptic and nonseptic shock[J].Crit Care Med 2012，40（4）：1177-1185.
[6]Oren-Grinberg A：The PICCO monitor.Int Anesthesiol Cli n 2010，48（1）：57–85.
[7]耿平，夏仲芳，顾健，等.血必净注射液对严重脓毒症患者早期高凝状态的干预作用[J].中国中西医结合急救，2008，12（6）：347-349.
论文作者:张圆圆
论文发表刊物:《健康世界》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/11
标签：患者论文; 液体论文; 统计学论文; 例数论文; 两组论文; 肺水肿论文; 差异论文; 《健康世界》2017年第3期论文;