朱玲（江苏省中医院 重症医学科）
【摘要】目的 总结7 例重症休克患者应用PICCO 监测和护理。方法 置入中心静置管和动脉置管各一根，连接PICCO 监测仪，监测心输出量、心脏前后负荷和血管外肺水指数等指标。 结果 7 例患者均无导管堵塞、静脉血栓、菌血症、穿刺部位血肿及感染的并发症。结论 在测量过程中要确保监测数据的准确性，预防导管相关感染，避免血肿形成及下肢血栓形成，保证导管的通畅等是PICCO 监测成功的必要保障。
【关键词】 PICCO；监测；护理【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）02-0187-01PICCO
（pulse indicator continuous cardiac output），即脉搏指示连续心排血量监测，是连续监测心输出量、容量反应性参数的动脉轮廓分析，经肺热稀释法测量心输出量及血管内外的液体量，并可用于测量中心静脉氧饱和度和功能性氧饱和度。PICCO 的创伤和危险性小，仅需一中心静脉导管和动脉导管就能简便、精确地监测心输出量（PICCI）、每搏量指数（SVI）、心脏前负荷（GEDI、SVV、PPV）、心脏后负荷心（SVRI）、心脏收缩力（GEF、CFI、DPMX）、脏器功能（ELWI、PVPI、CPI）、氧合功能（SCVO2、DO2L、VO2L）等重要参数。近年来被广泛运用到危重患者的血流动力学监测，有效指导患者的液体管理。我科自2013 年9 月开展PICCO 监测技术至今，已应用多例重症休克患者。现将护理总结如下。
1. 资料与方法１．１ 临床资料 2014 年01 月—2015 年05 月，我科为7例严重休克患者实施了PICCO 监测；年龄41 岁～ 84 岁，平均67 岁；失血性休克2 例，感染性休克4 例，心源性休克1 例；平均动脉压（MAP）均低于65mmHg。7 例病人均进行了机械通气治疗。
1.2 监测方法患者留置二腔或三腔锁骨下静脉导管，建立静脉通路，静脉导管主腔接温度传感器及换能器测压；留置股动脉置管接PICCO 专用监测导管，导管连接到德国PUISION 的PICCO2 监测仪，可连续监测动脉压（ABP）、平均动脉压（MAP）、连续心指数（PICCO）、每搏量指数（SVI）、每搏量变异（SVV）、全身血管阻力指数（SVRI）、左心收缩力（DPMX）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆采用经肺温度热稀释法，即从锁骨下静脉注入15ml 冰盐水 ，经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→血管外肺水→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→ PiCCO 导管接收端计算机通过计算得出一系列数据。监测时，连续测量3 次，每次间隔3min，总测量不超15 min，取3 次读数的平均值[1]。监测仪通过分析经肺热稀释曲线的特点，可以计算出相关容量指标: 胸腔内血容积指数( ITBVI) 、全心舒张末期容积指数(GEDVI) 、血管外肺水指数(EVLWI) 等。一般每6-8 小时定标一次。PCCI 为3.0-5.0L/min/m2,CI ＜ 2.5L/min/ m2 时可出现心力衰竭，CI ＜ 1.8L/min/ m2并伴有微循环障碍时为心源性休克；ITBV 为850-1000ml/ min/m2,＜ 850 ml/ min/m2 为前负荷不足，＞ 1000 ml/ min/m2 为前负荷过重；ELWI 为3-7ml/kg, ＞ 7ml 为肺水过多，将出现肺水肿[2]。
2. 护理2.1 PICCO 监测护理 每8 小时校正零点一次，保持压力传感器置于腋中线第四肋间，每次改变体位时要重新调零点。测量之前需暂停中心静脉输液30s 以上, 不要进行吸痰、翻身等操作，避免患者躁动，若有上述因素应在患者安静30 min 后再进行测量[1]。使用冰水混合液可以有效控制生理盐水温度低于8 ℃，冰盐水量为15ml，注射时手掌避免紧握注射器造成液体温度升高，应在5s 内快速注入，操作者手部不能接触传感器，输入CVP 值要准确，连续测量3 次，每次间隔3 min，总测量时间不超15 min，取3 次数据的平均值，如每组数据差异较大时积极排查原因。在监测期间绝对不允许调整日期和时间，以免导致日期丢失或数据趋势显示错误[3]。
2.2 严密观察病情 置管过程中严密观察患者的意识及生命体征变化。置管成功后每小时记录PICCI、SVI、GEDI、、SVRI、PVPI、CPI 等参数, 以及无创血压、有创血压、MAP 等。尿量是反映肾脏灌流及全身容量是否足够的敏感指标[4]，应严格记录每小时尿量及24h 出入量。综合ITBV、ELWI 和容量指标参数，随时报告医生，调整输液速度。同时在保证MAP ＞ 65mmHg 的情况下,适当使用血管活性药物。
2.3 导管护理2.3.1 严格无菌操作 留置导管当天，中心静脉导管及股动脉导管穿刺处无菌纱布覆盖并换药，24h 后如无渗血改为使用透明贴膜覆盖穿刺点，以便观察。有渗液、渗血时随时更换。将中心静脉导管及三通管用无菌治疗巾包裹，经中心静脉推注药液，前后以75% 乙醇擦拭无针密闭接头。股动脉置管仅作为动脉血气采血用，采血前后再以75% 乙醇擦拭三通管。
2.3.2 PICCO 导管正确连接 正确连接PICCO 监测系统，保证各接头衔接紧密，避免脱出造成回血、空气进入导管等不良后果。
理顺所有导管，导管较多时，同一导管的前段和尾端贴有相同颜色的标识，方便识别。每次翻身时检查导管，注意观察导管是否有打折扭曲，保持导管通畅。CVP 监测导管和动脉导管需接每毫升含肝素12.5 Ｕ的生理盐水，加压袋的压力保持在300mmHg，以3ml/h的速度进行持续输注，使导管内的血液不会回流致导管阻塞。
2.4 动脉置管侧肢体护理 动脉导管置入及拔除后局部均应沙袋压迫6-8h，凝血延长的病人延长压迫时间，避免血肿形成。留置动脉导管的肢体应避免弯曲，每次翻身时也应保持伸直。注意病人有无血肿形成及下肢血栓形成，观察患者下肢颜色、温度等血运情况，足背动脉有无搏动，每天观察双下肢有无肿胀，是否对称，测量腿围。
3. 结果7 例患者使用PICCO 监测2d-6d，1 例因股动脉置管侧下肢缺如，数据异常波动，改换对侧股动脉后数据恢复正常；1 例因锁骨下静脉扭曲导致数据测不出，重新调整导管位置后恢复正常。1 例因多脏器功能衰竭死亡，其余6 例在2-6 天血流动力学稳定后拔除导管。无导管堵塞、静脉血栓、菌血症、穿刺部位血肿及感染的并发症。
4. 小结PICCO 是一种微创血流动力学监测技术，其创伤小，操作方便而被广泛应用于危重症抢救[5]。可充分评估血流动力学和血容量变化[3]，对指导休克患者的液体管理有积极作用。在测量过程中要确保监测数据的准确性，预防导管相关感染，避免血肿形成及下肢血栓形成，保证导管的通畅。
参考文献[1] 孔少烽，侯春怡. 肺移植术后行经肺温度稀释法监测及护理[J]. 中华全科医学.2012.1（10）:148-149.[2] 尉炜.PICCO 在体外循环术后病人中的应用及护理[J]. 全科护理.2013.8（11）:2032-2033.[3] 朱雪芬, 王雁娟.12 例肺移植围术期患者应用脉搏指示连续心排血量监测的护理配合[J]. 中华护理杂志.2011.46(8):817-818[4] 梁涛，郭爱敏．临床护理学：氧合［Ｍ］．北京：中国协和医科大学出版社，2002：245；292-293．[5] 朱雪芬, 王雁娟. 先天性心脏病患儿围术期应用脉搏指示连续心排量监测和护理[J]. 护士进修杂志.2013.28（1）:32-34.
论文作者:朱玲
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2015/11/25
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