广西桂林市第二人民医院 541001
【摘要】目的 观察改良护理配合在ESD（内镜黏膜下剥离术）治疗高龄患者LST（直肠侧向发育型肿瘤）的效果。方法 将150例直肠LST高龄患者随机分为对照组和实验组各75例，对照组按常规的护理配合，实验组在对照组的基础上改进用物和术前、术中、术后心理护理及术中配合技巧。结果 实验组患者完整治愈切除率提高10.6%；术中出血量减少16.4±4.2ml；平均操作时间提高18.1±4.1min；术后出血发生率减少3.7%；手术后住院时间减少0.5±0.5天，差别有统计学意义（p<0.05）。结论 改良护理配合在ESD在高龄患者LST术中效果明显优于对照组，为患者缩短住院时间及减少住院费用，同时又为患者提供了优质护理服务。
【关键词】改良护理配合；侧向发育型肿瘤（LST）；内镜黏膜下剥离术（ESD）
[中图分类号] R722.5[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）04-207-01
内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是目前治疗LST最安全、特别是在高龄患者中实施最多的保守手术方法，它具有完整大块切除病变黏膜、术中无病变残留以及术后复发率较低的优势，特别适用于20mm以上较大范围黏膜病变的内镜下切除 [1-3]。ESD由于施行时技术要求高，难度大，操作时需要应用较多的器械，除了医生要具备较高的内镜操作技巧外，还需要术中护理人员默契配合和技巧。本院开展这项技术已有几年，技术也越来越成熟，护理配合上也积累了一些经验，通过改良护理配合取得很好的成效，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2015年1月至2015年12月期间，直径为10-25mm的直肠LST患者共150例，按照ESD手术指征纳入，采用随机数字表法分为对照组和实验组各75例，实验组，男40例，女35例；年龄70~85岁；病程1~3年，平均2.5年；LST的直径10~25mm，平均17.5mm；对照组，男40例，女35例；年龄70~85岁；病程2~2.5年，平均2.3年；LST的直径12~20mm，平均16mm，两组患者在性别、年龄、病情等，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1对照组：在全身麻醉下进行手术，术中需要两名护士配合，一名负责协助医生进镜和扶镜，另一名护士负责术中设备模式切换与调节，器械传递，操作配合等。
1.2.2 实验组：患者在清醒的状态下手术，一名医生和一名护士，医生单人操作肠镜，护士负责器械传递和操作配合技巧实施及观察病情。
1.2.3 设备改良 德国爱尔博公司的海博刀，增加CO2气泵，肠镜改换成胃镜，胃镜前端加装有孔透明帽，黏膜下注射液（靛胭脂5 ml+肾上腺素1 ml + 0.9%生理盐水100ml），NM-４L注射针，Hook刀（钩刀）换成KD-650L刀，DnifKD-611L型IT刀，FD-410LR热活检钳，10-15cm大小厚塑料泡沫板，大头针，诊疗附件挂架等。
1.2.4 术前护理（1）术前一天到病房访视患者，讲解手术目的、方法、术前准备，术中配合、术后注意事项，特别强调肠道准备的重要性。
1.2.5 术中配合技巧 术中配合技巧不仅考验配合者的随机应变能力，还有各种器械的熟练使用技巧。（1）注射针的使用：采用胃镜所需注射针，便于控制角度，出针不能太多，操作护士在医生调节好进针点位置后，将注射针从镜子活检孔道伸出，伸出针头由医生注入黏膜，按医生指令迅速刺入黏膜下的同时先注射少许肾上腺素靛胭脂溶液，并将病灶周围黏膜隆起，据病灶大小一般注射10~20 mL溶液即可，如发现周围黏膜没有隆起，可以回缩一点针头；如注射液往外渗出，可以将针头再往前推一点，直至基底部四周多点注射抬举。一定不要在病灶的中央注射，以免影响圈套切除时的注水效果[4]。（2）切开刀的使用：采用胃镜所需切开刀，这样的长度便于医生操作，但刀头的长度不能伸出太长。根据医生需要更换不同的切开刀，切开刀悬挂在操作者右边的诊疗附件挂架上，治疗车位于右边摆放注射针，便于及时更换器械，所有的用物都应便于操作，性能完好。（3）圈套器的使用：医生负责调整好镜身位置，使病变范围在视野内，操作护士从活检孔伸出圈套器，根据病变的范围打开圈套器，病灶套住后可稍微前后移动圈套器，以观察清楚圈套周围的情况，病灶是否全部收起并逐渐收紧圈套器，防止圈套病灶过深引起穿孔或过浅病变不能整块切除，切除过程中圈套器慢慢收紧，以免过快切除而引起机械性创面出血。及时彻底的止血可以保证一个清晰的手术视野，关系到手术的安全和成败[5]。
1.2.6 指导患者术后24-48h禁食、禁水、制动，第3天无出血、腹痛和腹胀，开始进流食，术后2 周内避免粗纤维食物，避免体力劳动或剧烈体育运动。术后分别于3个月、6个月后复查肠镜，观察创面愈合情况及有无术后复发。
1.3 评价指标
客观评价对比两组的效果，包括组织评价（完整治愈切除率）、术中术后出血情况、操作和住院时间。采用SPSS13.0统计软件对数据进行数据分析，计量资料采用x±s表示，计数资料采用检验，两组比较采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
实验组的临床指标优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）见表1
3 讨论
3.1 改良设备的意义 用胃镜代替肠镜，胃镜的的长度和直径较短小，便于医生灵活操作和调控，术后胃镜需彻底清洗进行灭菌处理。整个手术时间很长，CO2气泵代替常规的空气和氧气泵，既能减轻患者腹痛、腹胀，又能保证止血电凝时安全，注入CO2气进行结肠镜检查既不会引起患者CO2 潴留，又能明显减轻腹痛及腹部不适[6]。Hook刀（钩刀）换成Hook knife，保证术中安全，以免穿孔；增加诊疗附件挂架，利于方便及时更换器械，单纯的治疗车不能满足操作的需要。ESD术是一个注射、剥离、止血、电凝等反复的操作过程，海博刀可以集注射、切割、电凝于一体，可根据需要随时注射，随时电切分离，节约时间并简化操作。同时因直肠的黏膜下层血供丰富，容易发生出血，影响视野和操作，海博刀电凝功能强大，可凝闭较大血管，达到满意的止血效果。
3.2 改良护理 术前访视患者，讲解手术目的、方法，及术前、术中、术后注意事项，消除紧张情绪，使其以最佳心理状态接受治疗。高龄患者大多性格固执，行动迟缓，各种生理机能下降，在言语上称呼恰当亲切，语言文明礼貌，行动上举止文雅。协助患者上诊床，帮助摆放体位，尊重与关心患者，给患者心理上支持和安慰。术中指导患者深呼吸以减轻疼痛和不良刺激，把患者不良因素在手术所产生的副作用降低到最低程度。术后交待饮食、休息和复查的注意事项，为患者提供ESD术后健康指导。患者系高龄老人，基础病较多，取消全身麻醉，在清醒的状态下进行手术，既避免了麻醉的风险意外，又为患者节约住院费用。
4 小结
对于LST病变，ESD能一次性、完整大块剥离，为术后病理学检查提供一个完整的准确的组织标本，同时又能够显著降低病变局部残留和复发率，减轻患者的痛苦和住院费用，但是操作时间较长，对设备和操作人员技术要求较高，并发症发生率和技术人员操作水平有关。医生内镜操作技术、设备的性能、手术前心理护理、娴熟的术中配合、术后护理等都是保证LST顺利完整切除的关键，我们在设备上改良，在术前、术中、术后实施人文护理，其效果明显优于传统的单纯配合方法。随着内镜微创治疗手段技术的发展，我们护理工作也在不断摸索一套更规范配合方法。
参考文献：
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[3]龚伟，刘思德，智发朝，等.内镜黏膜下剥离术治疗大肠侧向发育型肿瘤的探讨［J］.中华消化内镜杂志，2012，29（5）：255 -258．
[4]Takizawa K，Oda I，Gotoda T.Routine coagulation of visible vessels may prevent delayed bleeding after endoscopic submucosal dissection an analysis of risk factors.Endoscopy，2008，40：179-183.
[5]汪嵘 陈星 毕淑娟．内镜黏膜下剥离术治疗大肠侧向发育型肿瘤的临床研究［J］中国药物与临床，2009，9（10）1001-1002
[6]刘雄祥，刘德良，李杰，等．应用二氧化碳进行结肠镜检查的安全性与有效性评价［J］.中南大学学报（医学版），2009，34（8））：825-828
论文作者:郁海艳
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/8/5
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