湖南省郴州市第四人民医院 423000
摘要：目的：探讨经腹入路腹腔镜肾盂成形术治疗儿童肾盂输尿管连接部梗阻的临床效果。方法：回顾性分析2013年1月到2015年5月我院收治的经腹入路腹腔镜肾盂成形术治疗的50例患有肾盂输尿管连接部梗阻患儿的临床资料，探讨其临床价值。结果：50例均顺利完成手术，未出现中转开放手术的病例；手术时间为101到180min，平均108min；术中出血量为23到45ml，平均32.6ml；术后住院5到7天，平均6.3天；2例在术后半年后再次发生输尿管狭窄，经过输尿管镜切开后顺利好转；术后超声提示，肾积水消失20例，肾积水减轻23例，肾积水未进行加重5例，手术成功率96%。结论：经腹入路腹腔镜肾盂成形术治疗儿童肾盂输尿管连接部梗阻的操作空间较大、创伤小、恢复快、成功率高，值得临床广泛推广使用。
关键词：经腹入路腹腔镜；肾盂成形术；儿童肾盂输尿管连接部梗阻
肾盂输尿管连接部梗阻是常见的儿童先天泌尿系统畸形，是导致肾功能损害的常见疾病，主要病因包括输尿管的高位连接、异位血管的压迫、先天性发育异常，可伴肾盂结石、中或重度肾积水[1]。肾盂成形术是儿童肾盂输尿管连接部梗阻的主要治疗方法。近年来腹腔镜技术发展迅速，经腹入路腹腔镜肾盂成形术逐渐应用于临床。本文回顾性分析2013年5月到2015年5月我院收治的经腹入路腹腔镜肾盂成形术治疗的50例患有肾盂输尿管连接部梗阻患儿的临床资料。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共50例，其中男26例，女24例，年龄在5到11岁之间，平均7岁。左侧27例，右侧23例。39例因患侧出现腰腹胀痛就诊，7例因血尿而就诊，4例体检发现梗阻就诊。50例均经CT和静脉尿路造影检查示肾盂扩张，肾盂输尿管的连接部为鸟嘴样改变，其中5例并发肾盂结石。
1.2 手术方法
全麻，取健侧卧位，倾斜七十度。建立3个穿刺通道，在脐缘1cm位置做10mm切口，置气腹针建立气腹，气腹压力为15mmHg，置10mm套管并使腹腔镜进入，直视下于平脐平面及剑突和脐连线中点平面的腹直肌外缘分别置10mm套管，建操作通道[2]。于腹腔镜下沿结肠旁沟进行后腹膜切开，将结肠推到对侧，沿扩张增大的肾盂周边进行肾盂输尿管连接部游离，明确狭窄的部位和原因。依据肾盂特点裁剪肾盂使其呈喇叭口形，肾盂内侧仍连于输尿管，向下劈开输尿管外侧到离狭窄段远端1cm处，缝合肾盂口外缘下角和剪开输尿管时的最低位置，离断且清除狭窄的输尿管，进行肾盂裁剪。缝合吻合口，放置双Ｊ管，减轻气腹压，确认无活动性出血，置腹腔引流管，关闭切口。
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1.3 术后处理
术后常规使用3到5天抗生素治疗，保持引流通畅，术后5到7天若无引流液即可拔除腹腔引流管，术后7天拔除尿管，术后3个月在膀胱镜下拔除双J管。分别在术后3个月、6个月、1年之时进行肾动态显像、超声、CT等检查。
２ 结果
50例均顺利完成手术，未出现中转开放手术的病例；术中见原发肾盂输尿管连接部狭窄42例，异位血管压迫8例，输尿管手术时间为101到180min，平均108min；术中出血量为23到45ml，平均32.6ml；术后住院5到7天，平均6.3天；2例在术后半年后再次发生输尿管狭窄，经过输尿管镜切开后顺利好转；术后超声提示，肾积水消失20例，肾积水减轻23例，肾积水未进行加重5例，手术成功率96%。
3讨论
肾盂输尿管连接部梗阻是常见的儿童先天泌尿系统畸形。治疗儿童肾盂输尿管连接部梗阻的主要目的是通过解除肾盂出口的梗阻，最大限度恢复肾功能，维持肾生长发育。肾盂成形术在临床中应用广泛，手术效果值得肯定，是治疗各种类型儿童肾盂输尿管连接部梗阻的金标准，成功率在90%以上[3]。近年来，微创技术迅速发展，肾盂成形术已由最初的开放性手术方式逐渐转变为腹腔镜手术，甚至机器人辅助腹腔镜手术。研究表明，腹腔镜肾盂成形术于开放手术相比，造成的手术创伤小，手术时间更短，术中及术后出血少，术后恢复更快，目前已经成为肾盂成形术首选的手术方式，只是腹腔镜技术需要有专业的医师培训及长时间训练才能熟练掌握[4]。经腹入路的腹腔手术方式操作空间更大，视野更清楚，对于吻合口的腔镜下吻合更加便利，且利于双Ｊ管的放置，手术的效果和成功率基本相近于开放手术[5]。经腹入路腹腔镜手术比后腹腔途径的肾盂成形术学习难度更小，易于年轻医生把握。本研究中，我们得出以下经验：（1）游离肾盂和输尿管以及其狭窄处时需要充分进行，游离的过程中需要保护异位的血管，不可轻易剪断血管。（2）肾盂瓣裁剪和吻合依靠术者进行严格设计，以降低缝合难度，使并发症发生减少。裁剪肾盂时需暂时保持肾盂和输尿管不完全的离断，吻合输尿管肾盂后再对狭窄段的输尿管进行离断，以避免吻合时发生输尿管旋转或扭曲。（3）尽量保持吻合口的长轴平行于肾的纵轴，降低吻合的难度，使吻合口更加美观（4）腹腔镜缝合是年轻医生需着重练习的技术，建议医院开展相关模拟培训以帮助年轻医生快速成长。进行了经腹入路的 腹腔镜肾盂成形术后，患者需要进行定期复查和随访。患者应遵医嘱进行泌尿系超声等多项检查，以了解手术后的恢复情况，尽早发现患儿是否出现再狭窄，以便尽快实施输尿管镜下的内切开术。
综上所述，腹腔镜下肾盂成形术目前已成为儿童肾盂输尿管连接部梗阻治疗首选方案，经腹入路的腹腔镜肾盂成形术操作的空间更加宽阔，相关解剖部位暴露较为满意，手术操作相对精细，能够使手术时间得到有效的缩短，避免发生术后并发症，且此种手术的切口更小，手术中出血量不多，手术后患儿的疼痛感轻，患儿恢复较快且住院时间更短，临床效果满意。因此，经腹入路腹腔镜肾盂成形术对于儿童肾盂输尿管连接部梗阻的治疗效果好，值得临床上广泛推广。
参考文献：
[1].闫红丽，李倩，张金立，等.后腹腔镜与开放性肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的术后效果观察与护理[J].护士进修杂志，2012，08期：697-699.
[2].王小祥，祁乐中，刘林涛，等.后腹腔镜肾盂成形术治疗儿童肾盂输尿管连接部狭窄15例报告[J].现代泌尿外科杂志，2011，06期：527-529.
[3].陈志，王桂林，陈湘，等.微型腹腔镜下肾盂成形术联合输尿管镜辅助肾盂切开取石术治疗肾盂输尿管连接部梗阻合并肾结石[J].中国内镜杂志，2015.
[4].牛志尚，郝春生，叶辉，等.改良腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接处梗阻的临床分析[J].中华泌尿外科杂志，2014，35..
[5]成彦遐.腹腔镜下Anderson-Hynes肾盂成形术治疗婴儿肾盂输尿管连接处梗阻的临床研究[D].重庆医科大学，2014.
论文作者:周建军
论文发表刊物:《健康世界》2016年1期供稿
论文发表时间:2016/3/24
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