张香卉 罗旭 郑奖 詹华奎(通讯作者）
（成都中医药大学 四川 成都 610000）
【摘要】 干燥综合征是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。近年来 IgG4 相关性疾病引起了广泛的关注，它是一种以血清IgG4 升高，IgG4 阳性浆细胞浸润多器官或组织为特征的一种慢性、进行性自身免疫性疾病。其与干燥综合征有一定的相似之处，临床常易漏诊、误诊。现收治1例干燥综合征伴血清IgG4升高患者，报道如下。
【关键词】 干燥综合征；IgG4 相关性疾病；鉴别诊断；中西医结合治疗
【中图分类号】R593 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）06-0127-02
1.一般资料
患者肖某，女，49岁，因“发现肝功异常4+年，口干口苦半年，乏力3+月”于2015年6月25日入肾病科住院治疗。病史：4+年前，自诉转氨酶最高达1000U/L，经治疗（具体不详）后，肝功逐渐好转，出院后长期口服药物保肝治疗（具体药物不详）。3+月前，患者自感上述症状加重，并逐渐出现阵发性腰部疼痛不适及双下肢乏力。1+月前，患者到我院门诊查：抗核抗体1:320均质型胞浆型，免疫球蛋白G 32.70 g/L，24h尿蛋白量0.73g/24h，考虑“干燥综合征？自身免疫性肝病？”收入我风湿免疫科住院，查24小时尿蛋白1.0G/24h，于2015年6月25日为行肾穿刺活检转入我科。既往史：7+年前发现高血压病，长期口服硝苯地平控释片，血压控制欠佳。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。
入院相关检查示：血常规：白细胞计数5.24×109/L，红细胞计数3.55×1012/L，血红蛋白109g/L，血小板计数184×109/L。尿常规：尿蛋白定性1.0(2+)g/L ，尿胆原定性34(1+)umol/L，红细胞18/uL。24小时尿蛋白定量：微量蛋白0.35g/L，尿蛋白量1.00 g/24h。尿蛋白/尿肌酐 0.063g/mmol。大便常规：未见异常。生化全套示：ALT 209IU/L↑，AST 264IU/L↑，GGT 84IU/L↑ 总蛋白84.7g/L 白蛋白 40.0g/L 球蛋白 44.7g/L，尿素4.8mmol/L，肌酐85umol/L 尿酸395.0umol/L，甘油三酯2.04mmol/L。凝血：纤维蛋白1.88g/L肿标：甲胎蛋白 12.30ng/ml↑血清CA19-9 47.06U/ml。输血前全套示：HBsAb、HBcAb阳性，甲肝、戊肝、丙肝抗体均阴性。甲功全套：FT3 3.37pmol/L。自免疫肝抗体、ANCA相关性抗体、ACA、抗GBM抗体均阴性。PTH、25-羟基维生素D、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b均正常。雌二醇小于5.00pg/mL，睾酮0.06ng/mL。骨特异碱性磷酸酶、I型胶原羧基末端肽、血清骨钙素N端片段检查未见异常。双肾动脉彩超专科检查(肾脏、肾动脉、腹主动脉) ：腹主动脉粥样硬化斑。心脏彩超：左房增大，左室轻度肥厚，左室收缩功能测值正常，心包积液（微量）。(右下唇)送检唇腺：2*2mm2，可见灶性淋巴细胞密集浸润区，较符合干燥综合征改变。考虑：结合免疫荧光倾向IgA肾病，免疫组化染色：间质浸润淋巴细胞呈CD20（+，少数）、CD3p（+，多数）、IgG4（个别细胞+），目前不支持IgG4相关性疾病。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者目前病情复杂，有口干、眼干症状，伴全身多系统损害（肝脏、肺部、肾脏），唇腺活检支持干燥综合征，但抗SSA、抗SSB抗体均阴性，患者血清IgG4、球蛋白升高明显，且伴多系统损害，不排除IgG4相关性疾病可能，两种疾病需进一步鉴别诊断。
2.病例讨论
2.1 干燥综合征与IgG4相关性疾病的诊断标准
目前2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准，普遍被采用，具体如下：
干燥综合征分类标准的项目
Ⅰ.口腔症状 3项中有1项或1项以上。
（1）每日感口干持续3个月以上；
（2）成年后腮腺反复或持续肿大；
（3）吞咽干性食物时需用水帮助。
Ⅱ.眼部症状 3项中有1项或1项以上
（1）每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；
（2）有反复的砂子进眼或砂磨感觉；
（3）每日需用人工泪液3次或3次以上。
Ⅲ.眼部体征 下述检查任1项或1项以上阳性
（1）Schirmer I 试验（+）；
（2）角膜染色（+）。
Ⅳ.组织学检查 下唇腺病理示淋巴细胞灶
Ⅴ.唾液腺受损 下述检查任1项或1项以上阳性
（1）唾液流率（+）；
（2）腮腺造影（+）；
（3）唾液腺同位素检查（+）。
Ⅵ.自身抗体 抗SSA或抗SSB（+）（双扩散法）
上述项目的具体分类
（1）原发性干燥综合征 无任何潜在疾病的情况下，有下述2条之一则可诊断：
a.符合4条或4条以上，但必须含有条目Ⅳ（组织学检查）和（或）条目Ⅵ（自身抗体）；
b.条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ 4条中任3条阳性。
（2）继发性干燥综合征 患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而符合表1的Ⅰ和Ⅱ中任1条，同时符合条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任2条。
（3）必须除外颈、头面部放疗史、丙肝病毒感染、AIDS、淋巴瘤、结节病、GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）
2.2 干燥综合征与IgG4相关性疾病的鉴别
（1）干燥综合征多见于女性，而IgG4相关性疾病多发生于中老年男性；（2）干燥综合征以口干、眼干、口腔溃疡、关节疼痛等症状较明显，IgG4相关性疾病临床表现有明显的泪腺、唾液腺肿大，而口干、咽干等症较轻；（3）干燥综合征可见多种自身抗体阳性，ANA升高、抗 SSA、抗 SSB 抗体阳性率分别为70%、40%；（4）IgG4相关性疾病血清IgG4水平明显升高，总 IgG、IgE明显升高，组织中有大量 IgG4 阳性细胞浸润；（5）IgG4相关性疾病对糖皮质激素治疗反应敏感。
为明确诊断把患者唇腺组织病理切片加行IgG4染色，结果为阴性，不支持诊断为IgG4相关性疾病，最后诊断倾向为干燥综合征。
3.中西医治疗方案
目前本病尚无根治方法，主要是替代和对症治疗。因患者除口干、眼干等表现外，尚存在肝脏、肾脏等损害，无激素使用禁忌症，固考虑先单用激素，边治疗边观察，根据病情变化情况决定是否选用免疫抑制剂。以强的松30mg/d，6～8周后门诊随访调整激素用量，配合保护胃粘膜、补钙、控制血压等对症处理，注意预防感染，密切观察患者病情变化。
干燥综合征的临床表现与中医燥邪致病特点相似，属于“燥证”范畴，其病机主要有燥、瘀、虚、痰等方面，中医治疗干燥综合征有其独特优势。患者长期焦虑易怒，月经量少，舌红少苔，脉弦数，中医辨证为肝气郁结，气阴两虚。拟柴胡疏干散合增液汤加味治疗。嘱患者出院后长期规律的随访，定期复查血尿常规、肝肾功、血清IgG4等，根据病情调整用药。
【参考文献】
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论文作者:张香卉,罗旭,郑奖,詹华奎(通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第6期
论文发表时间:2016/5/23
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